Remboursement prothèse mammaire : combien la Sécurité sociale et la mutuelle prévoient-elles pour les prothèses externes et les implants après un cancer du sein ?

Le remboursement des prothèses mammaires externes et internes (implants) est intégral par la Sécurité sociale après un cancer du sein.

Cette prise en charge est de 25 à 118,69 € selon le modèle de l'accessoire externe pour remplacer le sein et correspond exactement à 100 % du tarif de base indiqué sur le site d'Ameli. En supplément, la CPAM prend en charge en totalité la prestation d'appareillage (essayage et conseils d'utilisation) à raison de 94,30 €.

Quant à la mutuelle, elle peut rembourser le soutien-gorge destiné à maintenir les prothèses mammaires si elle dispose d'un forfait dédié parmi ses garanties.

Pour les prothèses internes, la prise en charge est aussi à 100 % du tarif de base. Toutefois, elle est admise lors d'une reconstruction du sein après son ablation ou en cas d'augmentation mammaire quand une atrophie de la poitrine est diagnostiquée (bonnet inférieur à A). Ensuite, la complémentaire santé couvre les restes à charge principalement constitués de dépassements d'honoraires.

Dans la suite, le comparateur « Mutuelles-pas-cheres.org » explique comment se fait le remboursement d'une prothèse mammaire par la caisse primaire de l'Assurance maladie (CPAM). Il indique aussi les rares cas où la mutuelle intervient pour compléter la prise en charge de ce genre d'accessoires pour les femmes atteintes d'un cancer du sein.

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Remboursement prothèse mammaire externe : quelle valeur la Sécurité sociale rembourse-t-elle lors de l'achat et du renouvellement et dans quels cas la mutuelle s'avère-t-elle utile ?

Le remboursement d'une prothèse mammaire externe par la Sécurité sociale est total en appliquant un taux de 100 %, vu que les prix de ce genre d'accessoires sont réglementés et ne peuvent généralement pas dépasser les tarifs de base (BRSS *) qui sont de :

• 118,69 € pour la prothèse technique en silicone adhérente ou non.
• 85,70 € pour une prothèse mammaire en silicone standard.
• 25 € pour les prothèses transitoires nécessaires juste après l'ablation d'un sein.

Cette prise en charge des prothèses mammaires est conditionnée par la prescription médicale en cas d'achat ou de renouvellement et les montants précisés ci-dessus sont égaux aux prix limites de vente (PLV). Ces derniers sont respectés par les fournisseurs.

À savoir, lors d'un achat de prothèse technique en silicone, la CPAM rembourse aussi la prestation d'appareillage, dont le tarif de base est de 94,30 €. Le total pris en charge est de 212,99 €.

Hormis cela, les mêmes règles et tarifs de base s'appliquent lors du renouvellement de la prothèse autorisé tous les 18 mois. Ce délai peut être réduit à 12 mois s'il s'agit du premier remplacement ou suite à une prescription indiquant l'évolution de la morphologie ou l'apparition d'un lymphœdème.

Afin d'assurer une qualité constante des prothèses mammaires remboursées par la CPAM, ces orthèses sont celles des marques AMOENA, ANITA et THUASNE. Elles font toutes partie de la rubrique « Prothèses Externes Non Orthopédiques » de la Liste des Produits et Prestations (LPP) indiquée par Ameli.

En parallèle de ces prothèses, il est indispensable d'utiliser des soutiens-gorge adaptés. Les prix de ces derniers ne sont jamais couverts par la Sécurité sociale. Pour cela, le remboursement d'un soutien-gorge pour prothèse mammaire est effectué par les mutuelles santé disposant de forfaits annuels de 20 à 100 euros par an. Cela est possible à condition qu'il y ait prescription par un médecin avec l'indication du modèle et la taille nécessaires.

En supplément, 6 autres informations sont à retenir :

• La Sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires selon le tarif de base du modèle prescrit et non acheté. Par exemple, si le médecin indique des prothèses en textile à 25 €/pièce et que la patiente achète une autre prothèse en silicone à 180 €, la prise en charge à 100 % laissera un reste à charge de 155 €. Pour cela, le mieux est de respecter la prescription.

  La mutuelle ne peut pas rembourser le reste à charge, vu qu'elle est tenue par la loi de respecter l'ordonnance du médecin.

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• La Sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires uniquement sur ordonnance et dans le cadre d'une prise en charge d'ALD (affection de longue durée), en l'occurrence un cancer de la poitrine chez la femme. Le médecin doit pour cela remplir un formulaire (comme affiché sur l'image) qui mentionne le sein à remplacer et les conditions qui ont nécessité l'utilisation des accessoires en textile ou en silicone (mastectomie pour cancer, hypoplasie, etc.). Il est aussi indispensable d'indiquer s'il s'agit de la 1^ère prescription ou d'un renouvellement. Il précise aussi la marque, le modèle et la taille pour assurer le plus de confort à la patiente.
  En règle générale, la prescription prend en compte la couleur (adaptée à la teinte de la peau), le poids du sein à remplacer et sa forme.
• Le remboursement de ce genre d'accessoires pour remplacer les seins nécessite un essayage en présence d'un professionnel spécialement formé pour donner des conseils sur le mode d'utilisation et approuver le produit. Il est aussi habilité à faire un retour au prescripteur, si le modèle indiqué sur l'ordonnance s'avère inadapté. Cette prestation est prise en charge en totalité par la CPAM.
• La prise en charge des prothèses mammaires achetées en ligne est toujours refusée par la CPAM. C'est aussi le cas, du côté des mutuelles, pour le remboursement du soutien-gorge même en cas de cancer.
• Certaines orthèses pour remplacer les seins ne sont plus couvertes par l'Assurance maladie, ni par les mutuelles. C'est le cas pour les prothèses mammaires dites liquides et celles en matériaux solides ou de forte viscosité.
• La prise en charge de la prothèse mammaire peut être accompagnée par celle d'une prothèse capillaire en cas de perte de cheveux causée par le traitement d'un cancer du sein.

Remboursement du prix d'une prothèse mammaire interne : quand la CPAM et la mutuelle santé effectuent la prise en charge de la pose des implants mammaires ?

Le remboursement du prix d'une prothèse mammaire interne (implant) est réalisé par la Sécurité sociale en cas d'augmentation mammaire ou de chirurgie réparatrice après une mastectomie pour traiter un cancer. Une mutuelle avec un taux de 375 % ou plus est nécessaire pour couvrir au mieux un coût entre 3000 et 3500 €.

La prise en charge du tarif de l'implant mammaire est réalisable sous des conditions imposées par l'Assurance maladie et dans l'une des situations suivantes :

• Une affection de longue durée : une assurée souffrant d'un cancer du sein peut subir une mastectomie. Dans ce cas, le tarif de convention d'une prothèse mammaire greffée auprès de la CPAM est de 295,50 à 308,9 € (selon le modèle) en cas de reconstruction mammaire après un cancer. Ce montant est applicable pour une pose d'implant codée QEMA006 sur le site d'Ameli. Il est remboursé intégralement par la Sécurité sociale et une mutuelle pas chère, en cas d'opération dans un hôpital public agréé et sans dépassement d'honoraires.
• Une malformation congénitale : les seins tubéreux ou d'une taille inférieure à un bonnet « A » peuvent être une raison valable pour accéder à une prise en charge des frais.

Vu que le remboursement de la Sécurité sociale est parfois insuffisant en cas de dépassement d'honoraires, il est indispensable de prendre une couverture santé personnelle avec tous les atouts d'une mutuelle hospitalisation efficace.

* Base de Remboursement de la Sécurité Sociale