Remboursement prothèse mammaire : combien la sécurité sociale et la mutuelle prévoient-elles pour les prothèses externes et les implants après un cancer du sein ?

Le remboursement d'une prothèse mammaire externe lors du 1er achat ou du renouvellement est intégral par la sécurité sociale suite à un cancer du sein. Il est de 25 à 212,99 € selon le modèle de l'accessoire pour remplacer le sein et correspond exactement à 100 % du tarif de base indiqué sur le site d'Ameli.

Quant à la mutuelle, elle peut rembourser le soutien-gorge pour maintenir les prothèses mammaires si elle dispose d'un forfait dédié parmi ses garanties.

Si la prothèse externe devient inadaptée, un implant mammaire est remboursé ultérieurement à 100 % par la sécurité sociale à condition que la chirurgie soit réparatrice et consécutive à une ablation du sein pour maladie grave (en l'occurrence un cancer du sein). Par la suite, la mutuelle s'occupe de la prise en charge des restes à charge grâce à des taux pouvant aller à 500 %.

Dans la suite, le comparateur « Mutuelles-pas-cheres.org » explique comment se fait le remboursement d'une prothèse mammaire interne ou externe par la mutuelle et la caisse primaire de l'assurance maladie (CPAM) en 2025 et même en 2026.

Remboursement prothèse mammaire externe : quelle valeur la sécurité sociale rembourse-t-elle lors de l’achat et du renouvellement et quand la mutuelle s’avère utile ?

Le remboursement d'une prothèse mammaire externe par la Sécurité Sociale est total, vu que les prix de ce genre d'accessoires sont réglementés et ne peuvent généralement pas dépasser les tarifs de base (BRSS *) qui sont de :

• 118,69 € pour la prothèse technique en silicone en plus de 94,30 € pour la prestation d'appareillage (essayage et conseils d'utilisation). Cela fait un total de 212,99 €.
• 85,70 € pour une prothèse mammaire en silicone standard auxquels s'ajoutent 94 € de la prestation d'appareillage. Ainsi, le tarif de base final est de 180 €.
• 25 € pour les prothèses transitoires en textile nécessaires juste après l'ablation d'un sein.

Cette prise en charge des prothèses mammaires est conditionnée par la prescription médicale en cas d'achat ou de renouvellement et les montants précisés ci-dessus sont égaux aux prix limites de vente (PLV). Ces derniers sont respectés par les fournisseurs.

Toutefois, il y a 3 exceptions où l'intervention de la mutuelle peut s'avérer utile. C'est le cas pour les prothèses en silicone standard, dont les Prix Limite sont 118,69 € au lieu de 85,70 € et provenant des marques AMOENA, ANITA et THUASNE. Dans ce cas, il est bon d'avoir une formule santé avec un taux de remboursement de 135 % pour éviter les restes à charge.

Hormis cela, les mêmes règles et tarifs de base s'appliquent lors du renouvellement de la prothèse autorisé tous les 18 mois. Ce délai peut être réduit à 12 mois s'il s'agit du 1er remplacement ou suite à une prescription indiquant l'évolution de la morphologie ou l'apparition d'un lymphœdème.

En parallèle, il est indispensable d'utiliser des soutiens-gorge adaptés. Les prix de ces derniers ne sont jamais couverts par la sécurité sociale. Pour cela, le remboursement d'un soutien-gorge pour prothèse mammaire est effectué uniquement par la mutuelle santé grâce à des forfaits annuels de 40 à 200 euros par an. Cela est possible à condition qu'il y ait prescription par un médecin avec l'indication du modèle et la taille nécessaires.

En supplément, 6 autres informations sont à retenir :

• La sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires selon le tarif de base du modèle prescrit et non acheté. Par exemple, si le médecin indique des prothèses en textile à 25 €/pièce et que la patiente achète une autre en silicone à 180 €, la prise en charge à 100 % laissera un reste à charge de 155 €. Pour cela, le mieux est de respecter la prescription.

  La mutuelle ne peut pas rembourser les restes à charge, vu qu'elle est tenue par la loi de respecter l'ordonnance du médecin.

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• La sécurité sociale rembourse les prothèses mammaires uniquement sur ordonnance et dans le cadre d'une prise en charge d'ALD (affection de longue durée). Le médecin doit pour cela remplir un formulaire (comme affiché sur l'image) qui mentionne le sein à remplacer et les conditions qui ont nécessité l'utilisation des accessoires en textile ou en silicone (mastectomie pour cancer, hypoplasie, etc.). Il est aussi indispensable d'indiquer s'il s'agit de la 1ère prescription ou d'un renouvellement. Il précise aussi la marque, le modèle et la taille pour assurer le plus de confort à la patiente.
• Le remboursement de ce genre d'accessoires pour remplacer les seins nécessite un essayage en présence d'un professionnel spécialement formé pour donner des conseils sur le mode d'utilisation et avaliser le produit. Il est aussi habilité à faire un retour au prescripteur, si le modèle indiqué sur l'ordonnance s'avère inadapté.
• La prise en charge des prothèses mammaires achetées en ligne est toujours refusée par la CPAM. C'est aussi le cas, du côté des mutuelles, pour le remboursement du soutien-gorge même en cas de cancer.

Remboursement prix prothèse mammaire interne : quand la CPAM et la mutuelle santé effectuent la prise en charge de la pose des implants mammaires et de leur remplacement ?

Le remboursement du prix d'une prothèse mammaire interne (implant) est réalisé par la sécurité sociale en cas d'augmentation mammaire ou de chirurgie réparatrice suite à une mastectomie. Une mutuelle avec un taux de 250 % ou plus est nécessaire pour compléter la prise en charge vu les dépassements d'honoraires. En effet, chaque implant coûte entre 500 et 1000 € selon sa forme (ronde ou anatomique) et sa composition.

La prise en charge du tarif de l'implant mammaire est réalisable sous des conditions imposées par l'assurance maladie et dans l'une des situations suivantes :

• une affection de longue durée : une assurée souffrant d'un cancer du sein peut subir une mastectomie. Dans ce cas, le tarif de convention d'une prothèse mammaire greffée auprès de la CPAM est de 302,63 € en cas de reconstruction mammaire après un cancer. Ce montant est applicable pour une pose d'implant codée QEMA006 sur le site d'Ameli. Il est remboursé intégralement par la sécurité sociale et une mutuelle pas chère, en cas d'opération dans un hôpital public agréé et sans dépassement d'honoraires.
• une malformation congénitale : les seins tubéreux ou d'une taille inférieure à un bonnet « A » peuvent être une raison valable pour accéder à une prise en charge des frais.
• un remplacement d'une prothèse défectueuse ou percée : certaines patientes ont besoin de changer leurs implants. Ces derniers sont remboursables uniquement si les anciens ont déjà été pris en charge ou que l'implant représente un danger pour la santé de la personne.

Les trois cas susmentionnés prouvent que l'activation de la prise en charge de la sécurité sociale est possible uniquement dans le cadre d'une chirurgie réparatrice de la poitrine et suite à l'établissement d'un accord préalable. Quant à la mutuelle santé, elle rembourse le tarif de l'achat ou du changement de l'implant mammaire selon les taux fixés par le niveau de garantie choisi.

Cela dit, le remboursement de la sécurité sociale est parfois insuffisant en cas de dépassement d'honoraires et de frais de confort en clinique. Alors, il est indispensable de prendre une couverture santé personnelle avec tous les atouts d'une mutuelle hospitalisation efficace.

* Base de Remboursement de la Sécurité Sociale