Prise en charge ALD : un remboursement à 100 % par la sécurité sociale et la mutuelle complète jusqu’au frais réel

prise en charge ALD à 100 %

La prise en charge d'une ALD (affection de longue durée) est à 100 % par la Sécurité Sociale et une bonne mutuelle pas chère permet de la renforcer par des taux de remboursements à partir de 200 % quand le patient se soigne au secteur 2 (possibilité de dépassements d'honoraires).

Elle concerne les maladies chroniques ou orphelines ayant une durée de 6 mois ou plus et citées sur la « liste ALD 30 et 31 ».

De plus, cette mutuelle santé pas chère rembourse les semelles orthopédiques, les soins et prothèses dentaires, les cures thermales, et divers actes préventifs utiles pour éviter l’aggravation d’une maladie de longue durée ; et ce, avec ou sans la prise en charge de la sécurité sociale.

Aussi, la prise en charge d’une ALD buccodentaire ou osseuse par la CPAM concerne parfois les implants dentaires et les semelles orthopédiques qui sont couverts à 100 % des tarifs de bases.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique comment bénéficier, durant l'ALD, d'un bon remboursement médical et les conditions à remplir afin d'être pris en charge à 100 % par la sécurité sociale. Il propose aussi de choisir une mutuelle adaptée en cas de maladie appartenant à la liste 30 et 31 des affections reconnues par le régime de base (cancer, diabète, DMLA, Alzheimer, etc.).

Prise en charge ALD à 100 % : qui peut en bénéficier, quelles procédures pour l’obtenir par la sécurité sociale et la mutuelle santé et pour quelle durée ?

Bénéficier de la prise en charge à 100 % d’une ALD par la Sécurité Sociale est possible pour toute personne atteinte de l'une des maladies mentionnées sur la liste « ALD 30 » tels les cancers, diabètes et affections cardiovasculaires, ainsi que dégénératives (Alzheimer, DMLA, sclérose en plaque, etc.). Ces maladies sont dites exonérantes et évite au patient de payer le ticket modérateur habituellement laissé à ses frais suite au hospitalisation, les soins dentaires, consultations, cures thermales, etc. utiles à soigner la maladie persistante.

Cette prise en charge à 100 % de l’ALD est établie par la sécurité sociale pour une durée 3, 5 ou 10 ans selon le type de maladie et sa gravité. Elle est renouvelable tant que l’affection de longue durée persiste.

D’autres ALD « hors liste » peuvent être prises en charge ; elles sont regroupées sous l'appellation « liste 31 et 32 » ou maladie (non-exonérantes). Ces affections nécessitent d’être d’une durée minimale de 6 mois et sont à caractères évolutifs ou invalidants (à évaluer et valider par le médecin conseil au préalable).

Afin d'obtenir la prise en charge d'une ALD par sa mutuelle et la sécurité sociale, la personne atteinte d'une affection longue durée est tenue de demander celle de la sécurité sociale ; cela nécessite de passer par 4 étapes :

  1. l'établissement d'un « protocole de soins » par le médecin traitant pour définir l'ensemble des spécialités médicales dont le patient a besoin. Pour cela, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande de prise en charge d'une ALD « Cerfa n° 50775*02 » (ou n° 11626*03 pour maladie hors liste ALD 30)
  2. l'envoi du protocole au médecin de la caisse d'assurance maladie afin de statuer sur la conformité de l'état médical du malade aux exigences imposées par le régime de base
  3. la réception d'une réponse dans 15 jours environ sous forme d'une attestation en 2 exemplaires (l'une est conservée par l'assuré et l'autre chez son praticien)
  4. le renouvellement de la carte vitale.

Cette procédure permet de donnée accès à la prise en charge de l’ALD et sert à préciser quels frais médicaux sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale. Par exemple, les hospitalisations, les consultations, le transport médial et les médicaments sont remboursés aux valeurs intégrales des tarifs de base pour les cancéreux ; ce qui n’est pas le cas pour les prothèses dentaires.

Suite à cela, le patient prévient sa mutuelle de son affection de longue durée en lui envoyant une copie de l'attestation d'ALD et de sa prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

De plus, le patient présente son document de prise en charge d'affection de longue durée à tous les professionnels de la médecine et praticiens afin qu'ils replissent des ordonnances « bizones ». Chacune d'elles comporte :

  • une zone supérieure réservée à la prescription des soins et médicaments relatifs à la maladie de longue durée
  • la deuxième partie est destinée aux achats pharmaceutiques et thérapies non liées à l'ALD.

Toutefois, l'assurance maladie laisse plusieurs restes à charges consécutifs aux soins sans liens directs avec l'affection de longue durée ; pour cela, une mutuelle santé efficace est nécessaire, notamment pour le remboursement d'un implant dentaire, des semelles orthopédiques, des thérapies douces, etc.

Mutuelle prise en charge d’ALD : quels frais prendre en charge en priorité avec ou sans la sécurité sociale entre hospitalisation, soin dentaire, cure, etc. ?

Une personne atteinte d'une affection de longue durée nécessite une mutuelle pas chère qui rembourse en priorité des frais qui n'ont pas de rapport direct avec sa maladie. En effet, la prise en charge à 100 % d'ALD par la sécurité sociale est acceptée pour une seule maladie (celle mentionnée sur le protocole de soins). Cette affection peut être exonérante pour l’hospitalisation et certains soins, alors que pour le reste des traitements (dentaires, curatifs, etc.), l'assurance maladie effectue le remboursement à 70 % ou moins.

Même le remboursement du transport sanitaire est partiel tant que son utilité dans le traitement de l'ALD n'est pas établie. D'où, l'importance de se munir d'une mutuelle santé qui rembourse les dépassements d'honoraires à des taux avantageux.
En plus, une bonne « mutuelle spéciale ALD » rembourse, à des valeurs élevées, les frais liés aux :

  • cures thermales : le mieux est que le forfait pour l'hébergement soit au minimum de 400 € afin d'éviter de trop payer en frais de logement pendant la cure même si les soins sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
  • médecines douces : un forfait annuel de 300 € est à prévoir parmi les garanties de la mutuelle en cas d'ALD afin de rembourser l'ostéopathie ou une autre technique paramédicale utile au patient
  • séances du psychologue : un plafond suffisant pour 6 séances par an est le minimum requis en cas d'affection de longue durée invalidante comme le cancer
  • nuitées en chambre individuel : les personnes en ALD sont avantagées par des mutuelles qui prennent en charge jusqu'à 190 € chaque nuit passée dans une chambre particulière à l'hôpital
  • frais kilométriques : un taux d'au moins 200 % est nécessaire pour couvrir les frais de déplacement des médecins, infirmiers, etc. chez un patient hospitalisé à domicile.

D'autres frais médicaux sans rapport direct avec l'ALD sont à prendre en charge par la mutuelle même quand l'assurance maladie refuse de les rembourser ; c'est le cas des :

  • soins dentaires : la prise en charge maximisée de l'assurance maladie lors d'une affection de longue durée, exclue souvent les frais bucco-dentaires hors nomenclature (implantologie et parodontologie). Ces derniers sont remboursés par les meilleures mutuelles à la limite de 2000 ou 2500 €/ans. Une seule dérogation existe à cette règle :
    • Les implants dentaires sont remboursés à 100 % par la CPAM si une ALD telle l'agénésie des dents est diagnostiquée. Cependant, tout dépendant du nombre de dents manquantes et de leurs emplacements dans la bouche (exemple : une seule molaire au font ne constitue pas un motif de prise en charge).
      A savoir aussi, les montants couverts par la sécurité sociale lors de poser des implants sont symboliques et la mutuelle reste nécessaire pour aspirer à un bon remboursement.
  • semelles orthopédiques : leur remboursement reste partiel par la sécurité sociale même si une ALD est prise en charge à 100 %, sauf en cas de diabète ou une maladie directement liée aux pieds (tel un cancer des os). La mutuelle spéciale maladie longue durée permet de rembourser jusqu'aux frais réels les semelles orthopédiques et même les bas de contention quand le traitement passe par les soins des membres inférieurs.

Dans ce cas, il est judicieux de vérifier qu'ils sont mentionnés sur le tableau des garanties de la complémentaire santé.

De plus, lors de choisir une mutuelle santé durant l'ALD, il est judicieux de prendre en considération :

  • l'âge du malade : les contraintes subies par les seniors sont multipliées ; en cas d'invalidité, les frais de confort sont laissés à la charge de l'assuré ; à moins de lui trouver une mutuelle retraite fiable et pas chère.
  • les délais d'activations des garanties et absence du questionnaire médical
  • le rapport qualité/prix : le mieux est de réaliser des devis pour choisir la mutuelle ALD la mieux adaptée.

Il est aussi intéressant de savoir que certaines compagnies vont jusqu'à verser des indemnités mensuelles suite à l'arrêt de travail prolongé (cas d'une mutuelle TNS ou jeune actif).

Prise en charge ALD : combien de temps dure-t-elle et peut-elle être rétroactive ?

La durée de la prise en charge d'une maladie de longue durée est généralement un semestre ou plus après l'acceptation de la demande déposée auprès de la sécurité sociale. Cependant, 2 points permettent de définir la prolongation ou non de cette période :

  • les affections de la liste 30 ont toutes des durées définies de traitement à respecter. Si la maladie persiste, un renouvellement de dossier auprès de la CPAM est nécessaire.
  • les ALD des listes 31 et 32 sont prises en charge suivant le protocole et la durée définis par le médecin.

Une fois la période du traitement est terminée, la sécurité sociale continue à rembourser certains frais médicaux à 100 % ; ce sont tous les actes utiles pour le « suivi post-ALD » comme précisé sur le site Ameli.

A savoir, la connexion au site Ameli.fr (assurance maladie en ligne) permet de savoir, durant une ALD, quels frais médicaux sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale et s’assurer que le patient profite pleinement des remboursements. Elle est aussi utile pour demander le renouvellement de la Carte Vitale et obtenir « l’attestation de droits » afin de profiter d’une couverture santé adaptée à une affection de la liste 30, 31 ou 32.

Quant à la rétroactivité des remboursements en cas d'affection de longue durée, elle est inexistante auprès de la CPAM et la mutuelle. Ces dernières ne couvrent que les frais médicaux à partir de la date d'acceptation de la demande déposée par le patient. Pour cette raison, effectuer le bon choix d'une complémentaire santé pas chère est toujours utile pour parer à toute détresse médicale.

Prise en charge ALD : quels recours en cas de refus de prise en charge par la sécurité sociale ?

Certaines personnes atteintes de maladies orphelines ou hors « liste 30 » se voient refuser la prise en charge pour ALD par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, une mutuelle avec un service d'assistance en cas de litige peut être d'un grand secours afin de guider le patient et le conseiller sur les recours possibles.

Toutefois, voici les conseils du comparateur des mutuelles pas chères pour les personnes en ALD pour obtenir la prise en charge à 100 % de la sécurité sociale suite à un premier rejet :

  • envoyer une lettre de contestation du refus de prise en charge ALD :
    Cette lettre comporte essentiellement 3 parties principales :
    • indiquer la date d'envoi du courrier spécifiant le refus de prise en charge et les causes indiquées par la caisse primaire d'assurance maladie.
    • spécifier que le refus est injustifié et que ses causes sont abusives, vu l'état de santé, et indiqué la maladie à traiter.
    • demander un nouvel examen du dossier maladie par la « Commission de recours amiable » de la CPAM.
  • demander l'aide d'une association spécialisée en maladies rares ou incurables :
    Suite à un 2ème refus de la part de la sécurité sociale, il devient utile de demander l'aide d'une association qui donne des conseils et facilite la constitution d'un dossier maladie consistant pour obtenir la prise en charge de l'ALD. Pour cela, plusieurs adresses sont intéressantes comme celle d'« Alliance Maladies Rares ».

Dans tous les cas, un refus de prise en charge d'une ALD ou de son renouvellement peut être définitif. Pour cela, il est toujours indispensable de posséder une bonne mutuelle qui rembourse les frais médicaux élevés. Alors, Faites des comparaisons sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et dotez-vous d'une couverture santé parmi les meilleures en cas de maladie persistante.


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Liste des avis
cantet
etant diabetique, ma rhumatologue m'a prescrit des semelles orthopédiques sont elles remboursées dans le cadre de l'ald ?
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Administrateur de Mutuelles-pas-cheres.org
Bonjour,

Les semelles orthopédiques sont remboursés par la sécurité sociale une fois c’est prescrit par un médecin, pour votre cas, elle seront prises en charge.
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MENEL
bonjour, j'ai la CMU complémentaire et j'ai un cancer, la perruque est elle remboursée a 100%
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