Prise en charge ALD par la mutuelle santé : de combien est-elle après un remboursement à 100 % par la sécurité sociale

prise en charge ALD à 100 %

La prise en charge d'une ALD (affection de longue durée) par la mutuelle survient après le remboursement à 100 % par la Sécurité Sociale. Elle permet de couvrir la totalité des restes à charge des consultations et soins au secteur 1 ; et ce, même avec une formule pas chère. Toutefois, cela concerne les frais de la maladies chroniques ou orphelines persistants plus de 6 mois.

De plus, cette mutuelle santé pas chère rembourse les dépassements d'honoraires grâce à des taux allant jusqu'à 400 %, ainsi que les traitements recommandés par les médecins tels que les soins de suite (cures thermales, médecines douces, etc.).

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique comment bénéficier, durant l'ALD, d'un bon remboursement par la mutuelle et la sécurité sociale afin d'éviter à 100 % des restes à charge suite aux soins liés à une maladie appartenant à la liste des 30 affections reconnues par le régime de base.

Il propose aussi de simuler des devis gratuits et de choisir la meilleure mutuelle pas chère pour une personne en ALD ou maladie chronique.

Prise en charge d’une ALD par la mutuelle : une demande de remboursement à 100 % par la sécurité sociale passe en premier

Bénéficier d'un remboursement complet par la mutuelle en cas d'ALD nécessite la prise en charge à 100 % de la Sécurité Sociale.
Cette dernière impose à l'assuré d'être atteint de l'une des maladies mentionnées sur la liste « ALD 30 » telles les cancers, diabètes et affections cardiovasculaires, ainsi que dégénératives (Alzheimer, DMLA, sclérose en plaque, etc.).

Néanmoins, des ALD « hors liste » peuvent être prises en charge; elles sont regroupées sous l'appellation « liste 31 et 32 » et nécessitent l'acceptation préalable du médecin conseil et de prouver leurs caractères évolutifs ou invalidants.

Afin d'obtenir la prise en charge d'une ALD par sa mutuelle, la personne atteinte d'une affection longue durée est tenue de demander celle de la sécurité sociale ; cela nécessite de passer par 4 étapes :

  1. l'établissement d'un « protocole de soins » par le médecin traitant pour définir l'ensemble des spécialités médicales dont le patient a besoin. Pour cela, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande de prise en charge d'une ALD « Cerfa n° 50775*02 » (ou n° 11626*03 pour maladie hors liste ALD 30)
  2. l'envoi du protocole au médecin de la caisse d'assurance maladie afin de statuer sur la conformité de l'état médical du malade aux exigences imposées par le régime de base
  3. la réception d'une réponse dans 15 jours environ sous forme d'une attestation en 2 exemplaires (l'une est conservée par l'assuré et l'autre chez son praticien)
  4. le renouvellement de la carte vitale.

Suite à cela, le patient prévient sa mutuelle de son affection de longue durée en lui envoyant une copie de l'attestation d'ALD et de sa prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

De plus, le patient présente son document de prise en charge d'affection de longue durée à tous les professionnels de la médecine et
praticiens afin qu'ils replissent des ordonnances « bizones ». Chacune d'elles comporte :

  • une zone supérieure réservée à la prescription des soins et médicaments relatifs à la maladie de longue durée
  • la deuxième partie est destinée aux achats pharmaceutiques et thérapies non liées à l'ALD.

Toutefois, l'assurance maladie laisse plusieurs restes à charges consécutifs aux soins sans liens directs avec l'affection de longue durée ; pour cela, une mutuelle santé efficace est nécessaire, notamment pour le remboursement d'un implant dentaire, des thérapies douces, etc.

Mutuelle pour la prise en charge d’une ALD : quels sont les frais à prendre en charge en priorité avec ou sans la sécurité sociale ?

Une personne atteinte d'une affection de longue durée nécessite une mutuelle pas chère qui rembourse en priorité des frais qui n'ont pas de rapport direct avec sa maladie. En effet, la prise en charge à 100 % d'ALD par la sécurité sociale est acceptée pour une seule maladie (celle mentionnée sur le protocole de soins), alors que pour le reste des traitements, l'assurance maladie effectue le remboursement à 70 %.

Même le remboursement du transport sanitaire est partiel tant que son utilité dans le traitement de l'ALD n'est pas établie. D'où, l'importance de se munir d'une mutuelle santé qui rembourse les dépassements d'honoraires à des taux avantageux.
En plus, une bonne « mutuelle spéciale ALD » rembourse, à des valeurs élevées, les frais liés aux :

  • cures thermales : le mieux est que le forfait pour l'hébergement soit au minimum de 400 € afin d'éviter de trop payer en frais de logement pendant la cure même si les soins sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
  • médecines douces : un forfait annuel de 300 € est à prévoir parmi les garanties de la mutuelle en cas d'ALD afin de rembourser l'ostéopathie ou une autre technique paramédicale utile au patient
  • séances du psychologue : un plafond suffisant pour 6 séances par an est le minimum requis en cas d'affection de longue durée invalidante comme le cancer
  • nuitées en chambre individuel : les personnes en ALD sont avantagées par des mutuelles qui prennent en charge jusqu'à 190 € chaque nuit passée dans une chambre particulière à l'hôpital
  • frais kilométriques : un taux d'au moins 200 % est nécessaire pour couvrir les frais de déplacement des médecins, infirmiers, etc. chez un patient hospitalisé à domicile.

D'autres frais médicaux sans rapport direct avec l'ALD sont à prendre en charge par la mutuelle même quand l'assurance maladie refuse de les rembourser. Il est judicieux de vérifier qu'ils sont mentionnés sur le tableau des garanties de la complémentaire santé.
De plus, lors de choisir une mutuelle santé durant l'ALD, il est judicieux de prendre en considération :

  • l'âge du malade : les contraintes subies par les seniors sont multipliées ; en cas d'invalidité, les frais de confort sont laissés à la charge de l'assuré ; à moins de lui trouver une mutuelle retraite fiable et pas chère.
  • les délais d'activations des garanties et absence du questionnaire médical
  • le rapport qualité/prix : le mieux est de réaliser des devis pour choisir la mutuelle ALD la mieux adaptée.

Il est aussi intéressant de savoir que certaines compagnies vont jusqu'à verser des indemnités mensuelles suite à l'arrêt de travail prolongé (cas d'une mutuelle TNS ou jeune actif).

Prise en charge ALD et mutuelle santé : quels recours en cas de refus de prise en charge de la par la sécurité sociale ?

Certaines personnes atteintes de maladies orphelines ou hors « liste 30 » se voient refuser la prise en charge pour ALD par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, une mutuelle avec un service d'assistance en cas de litige peut être d'un grand secours afin de guider le patient et le conseiller sur les recours possibles.

Toutefois, voici les conseils du comparateur des mutuelles pas chères pour les personnes en ALD pour obtenir la prise en charge à 100 % de la sécurité sociale suite à un premier rejet :

  • envoyer une lettre de contestation du refus de prise en charge ALD :
    Cette lettre comporte essentiellement 3 parties principales :
    • indiquer la date d'envoi du courrier spécifiant le refus de prise en charge et les causes indiquées par la caisse primaire d'assurance maladie.
    • spécifier que le refus est injustifié et que ses causes sont abusives, vu l'état de santé, et indiqué la maladie à traiter.
    • demander un nouvel examen du dossier maladie par la « Commission de recours amiable » de la CPAM.
  • demander l'aide d'une association spécialisée en maladies rares ou incurables :
    Suite à un 2ème refus de la part de la sécurité sociale, il devient utile de demander l'aide d'une association qui donne des conseils et facilite la constitution d'un dossier maladie consistant pour obtenir la prise en charge de l'ALD. Pour cela, plusieurs adresses sont intéressantes comme celle d'« Alliance Maladies Rares ».

Dans tous les cas, un refus de prise en charge d'une ALD ou de son renouvellement peut être définitif. Pour cela, il est toujours indispensable de posséder une bonne mutuelle qui rembourse les frais médicaux élevés. Alors, Faites des comparaisons sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et dotez-vous d'une couverture santé parmi les meilleures en cas de maladie persistante.


Prise en charge ALD : quel remboursement par la mutuelle et la sécu ? 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Evaluation 3.0 sur 5 / note basé sur 27 avis
Liste des avis
cantet
etant diabetique, ma rhumatologue m'a prescrit des semelles orthopédiques sont elles remboursées dans le cadre de l'ald ?
Répondre
Administrateur de Mutuelles-pas-cheres.org
Bonjour,

Les semelles orthopédiques sont remboursés par la sécurité sociale une fois c’est prescrit par un médecin, pour votre cas, elle seront prises en charge.
Répondre
MENEL
bonjour, j'ai la CMU complémentaire et j'ai un cancer, la perruque est elle remboursée a 100%
Répondre
Ajouter un avis