Prise en charge d'une ALD à 100 % : comment est-elle appliquée par la Sécurité sociale, pour quelles affections et que rembourse la mutuelle par la suite ?

La prise en charge d'une ALD (affection de longue durée) est effectuée de deux façons différentes suivant le type de maladie touchant un patient :

• Une ALD exonérante : les frais médicaux entrant directement dans son traitement bénéficient d'une prise en charge à 100 % * par la Sécurité sociale. Cela implique une exonération de payer le ticket modérateur **. Ce type d'affections appartient à la « liste ALD 30, 31 ou 32 ».
• Une ADL non exonérante : les frais médicaux sont remboursés par la Sécurité sociale sans aucun avantage, ni privilège (comme un patient ordinaire). Dans ce cas, il n'y a pas de prise en charge à 100 % même pour le traitement spécifique l'affection de longue durée.

Dans les deux cas précédents, une mutuelle santé pas chère et bien adaptée est nécessaire pour rembourser les restes à charge constitués des dépenses non couvertes par la CPAM (frais de confort médical, dépassements d'honoraires…).

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique comment bénéficier, durant l'ALD, d'un bon remboursement médical et les conditions afin d'être pris en charge à 100 % par la Sécurité sociale en cas de maladie relevant des listes 30 à 32 (cancer, diabète, DMLA, Alzheimer, etc.).

Prise en charge d'une ALD exonérante : que rembourse la Sécurité sociale à 100 % et que reste à couvrir par la mutuelle santé du patient ?

La Sécurité sociale assure la prise en charge d'une ALD exonérante en appliquant un taux de 100 % sur les tarifs de base des services et des biens médicaux nécessaires au traitement de l'affection. En dehors de ces frais, les remboursements appliqués sont les mêmes que pour des patients ordinaires. Le tableau suivant permet d'en faire le constat.

Liste non exhaustive de frais médicaux couverts à 100 % en cas d'ALD

Ce genre de prise en charge à 100 % ne concerne que les maladies exonérantes reconnues par la Sécurité sociale qui appartiennent obligatoirement à :

• La liste ALD 30 : elle englobe les affections mentionnées par un décret concernant une trentaine d'affections durables et entrainant des dépenses importantes sur de longues périodes. C'est le cas des cancers, du diabète, de la maladie d'Alzheimer, de la sclérose en plaques, etc.
• La liste ALD 31 : elle concerne des maladies graves nécessitant, sur une période de 6 mois au minimum, des traitements ou des équipements médicaux coûteux. Ces affections de longue durée doivent aussi requérir au moins deux de ces dépenses :
• Une ou plusieurs hospitalisations.
• Des soins paramédicaux en série (séances de kiné, soins infirmiers, etc.).
• Des actes techniques fréquents.
• Des bilans biologiques itératifs.
• La liste ALD 32 : elle regroupe les cas des polypathologies (plusieurs maladies durables à la fois) entraînant une situation d'invalidité ou de dépendance. Dans ce cas, la possibilité d'une prise en charge à 100 % par l'assurance maladie nécessite une étude de dossier et l'aval d'un médecin conseil.

En dehors des listes d'ALD exonérante susmentionnées, tout acte médical est pris en charge par la Sécurité sociale selon des taux en dessous de 100 %. Les exemples suivants permettent de mieux comprendre :

• Pour un diabétique : les analyses de glycémie sont remboursées par l'assurance maladie à 100 %. Toutes les autres analyses sans rapport avec le diabète sont couvertes à 60 %.
• Pour l'insuffisance respiratoire grave : les médicaments, les inhalateurs et toute imagerie thoracique sont remboursés à 100 % tant qu'ils servent à soigner la maladie. Ce n'est pas le cas pour les autres traitements et consultations pour d'autres raisons médicales.

Dans ce sens, la mutuelle santé reste utile pour rembourser les frais médicaux non soumis à la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale, comme :

• Les soins et médicaments sans rapport direct avec l'affection de longue durée.
• Les soins, prothèses et implants dentaires (sauf en cas d'ALD relevant de la stomatologie).
• Les dépassements d'honoraires des praticiens.
• Les semelles orthopédiques et les soins de pédicure, sauf pour les diabétiques à risque qui ont droit au 100 % par la CPAM.
• Le forfait journalier durant l'hospitalisation (même liée à l'affection de longue durée).
• Les frais de confort (chambre particulière à l'hôpital, médecines douces), etc.

Hormis cela, il y a des frais qui restent à la charge du patient, qu'il y ait ou non une prise en charge par l'assurance maladie et la mutuelle pour l'ALD. C'est le cas de la participation forfaitaire de 2 € suite à une consultation et de la franchise médicale lors de l'achat des médicaments prescrits.

Comment procéder pour profiter de la prise en charge à 100 % d'une ALD exonérante par la sécurité sociale ?

L'obtention de la prise en charge d'une ALD par la sécurité sociale à 100 % passe par 3 étapes :

• L'établissement d'un « Protocole de soins » : le médecin traitant du patient remplir un document nommé Protocole de soins. Une fois ce formulaire transmis à l'Assurance Maladie, c'est le médecin-conseil qui étudie le dossier pour valider l'ALD.
  Pour toute cette étape, le patient n'avez aucune démarche administrative compliquée à faire, c'est le médecin qui prend tout en main et remplit un « Cerfa n° 50775*02 » (ou n° 11626*03 pour maladie hors liste ALD 30). L'Assurance maladie valide le dossier après réception du document de votre médecin.
• La réception d'une attestation d'ALD en 2 exemplaires à l'attention de l'assuré et du praticien.
• Le renouvellement de la Carte Vitale afin d'activer l'exonération du ticket modérateur lors des actes médicaux directement liés à la maladie.
  Afin d'enclencher le remboursement à 100 % de la CPAM, l'attestation d'affection de longue durée doit être envoyée à tous les professionnels de santé qui doivent à leur tour remplir des « ordonnances bizones » ayant chacune d'elles :
  • Une première partie réservée à la prescription des soins et médicaments spécifiques à l'affection indiquée sur l'attestation et pris en charge à 100 % par la CPAM.
  • La deuxième partie est destinée aux médicaments et thérapies non liées à l'ALD.

  Sans cette ordonnance bizone, le remboursement à 100 % est rejeté par la CPAM. Pire encore, il n'existe aucune procédure pour faire valoir ce droit en mode rétroactif.

Par ailleurs, l'Assurance maladie laisse plusieurs restes à charge consécutifs aux soins sans lien direct avec l'affection de longue durée. Pour cela, une mutuelle santé efficace et pas chère est nécessaire, notamment pour le remboursement d'un implant dentaire, des semelles orthopédiques, des thérapies douces, etc.

Prise en charge d'une ALD non exonérante : la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale n'existe pas et la mutuelle s'impose !

Plusieurs ALD sont non exonérantes et ne donnent pas le droit à la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. C'est le cas de l'hypertension, d'eczéma chronique, des fractures, des luxations, de différents symptômes psychiatriques passagers. Dans ce genre de situation, les frais médicaux sont couverts par la CPAM entre 15 et 80 % et c'est la mutuelle qui rembourse le reste.

À noter, ce type d'affections de longue durée est un terrain favorable pour générer des dépassements d'honoraires et des actes médicaux de confort comme des massages durant les rééducations. Pour cette raison, il est important de prévoir une complémentaire santé avec des taux à partir de 150 %.

Le seul avantage avec une ALD non exonérante est la possibilité d'obtenir un arrêt de travail indemnisé. Cela dit, c'est le médecin conseil qui en décide après l'étude du dossier du patient.

Mutuelle et prise en charge d'ALD : quelle est la liste des frais à rembourser en priorité entre hospitalisation, soin dentaire, cure, etc. ?

Une mutuelle adaptée à l'ALD rembourse en priorité des frais, liés indirectement à la maladie. En effet, la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale est acceptée pour une seule maladie du protocole de soins. Cette affection peut être exonérante pour l'hospitalisation et certains soins, alors que pour le reste des traitements (dentaires, curatifs, etc.), l'Assurance maladie n'applique pas son taux de 100 %.

Même le remboursement du transport sanitaire est partiel tant que son utilité durant le traitement de l'ALD n'est pas établie. D'où, l'importance de se munir d'une mutuelle santé.

En plus, une bonne « mutuelle spéciale ALD » rembourse parfaitement bien les :

• Cures thermales : le mieux est que le forfait minimum pour l'hébergement soit de 400 € afin d'éviter de trop payer en frais de logement pendant la cure, même si les soins sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
• Séances du psychologue : un plafond suffisant pour 6 séances par an est le minimum requis en cas d'affection de longue durée invalidante comme le cancer.
• Nuitées en chambre individuelle : les personnes en ALD sont avantagées par des mutuelles qui prennent en charge jusqu'à 190 € la nuitée.

Il est aussi intéressant de savoir que certaines compagnies vont jusqu'à verser des indemnités mensuelles suite à l'arrêt de travail prolongé (cas d'une mutuelle TNS ou jeune actif indépendant).

Prise en charge ALD : pourquoi il y a des cas de refus et quels recours pour obtenir le 100 % par la sécurité sociale ?

Certaines personnes atteintes d'ALD exonérantes se voient refuser la prise en charge à 100 % par la Sécurité sociale. Les raisons sont diverses :

• Un Protocole de soins mal rédigé par le médecin (omission de justification, manque d'informations sur la gravité de la maladie, protocole de soins incomplet, diagnostic imprécis, durée non déterminée…)
• Une ou plusieurs pièces manquantes dans le dossier déposé à la CPAM.
• Maladie ne correspondant pas à tous les critères d'une ALD exonérante, etc.

Les recours dans ce genre de cas, sont les suivants :

• Commencer par demander au médecin de revérifier le Protocole de soins et voir s'il y a des informations manquantes ou un vice de contenu (code erroné, information inexacte…). Puis reconstituer le dossier pour demande la prise en charge.
• Demander un recours gracieux auprès de la CPAM si l'envoi d'un 2ème dossier ne fonctionne pas. Pour cela, il est fréquent d'envoyer plus de justificatifs (suivant la maladie : IRM, analyses médicales plus détaillées, etc.).
• Contester auprès de la commission de recours amiable (CRA) si rien n'est réglé. Pour cela, il est nécessaire d'envoyer une lettre comportant 3 parties principales :
  • Indiquer la date d'envoi du courrier spécifiant le refus de prise en charge et les causes indiquées par la caisse primaire d'assurance maladie.
  • Spécifier que le refus est injustifié vu l'état de santé, et indiquer la maladie à traiter.
  • Demander un nouvel examen du dossier maladie par la « Commission de recours amiable » de la CPAM.

* Le taux de 100 % est appliqué au tarif de base des actes médicaux, des médicaments et des équipements utiles au traitement.
** Le ticket modérateur est la part des frais non remboursée par l'assurance maladie après application de son taux sur le tarif de base.