En poursuivant votre navigation sur ce site, vous acceptez l’utilisation de cookies nécessaires au bon fonctionnement du site. En savoir plus ×

Prise en charge ALD : un remboursement à 100 % conditionné par la sécurité sociale et la mutuelle santé

prise en charge ald

La prise en charge d’une ALD (affection de longue durée) à 100 % par la Sécurité Sociale est nécessaire aux patients souffrants de maladies chroniques ou orphelines persistantes. Elle leur permet, en complément de la mutuelle santé, de faire face aux frais répétitifs ainsi ceux recommandés par les médecins tels que les soins de suite (cures thermales, médecines douces, etc.).

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique comment bénéficier, durant l’ALD, d’un remboursement médical optimal et les conditions à remplir afin d’être couvert à 100 % par le régime de base en cas d’une maladie appartenant à la liste des 30 affections reconnues ou non.

Il propose aussi de simuler des devis gratuits et de choisir la meilleure mutuelle pas chère pour une personne en ALD ou maladie chronique.

Prise en charge ALD : quelles sont les procédures pour obtenir une couverture à 100 % par la sécurité sociale et la mutuelle santé ?

Bénéficier de la prise en charge à 100 % d’une ALD est soumis à plusieurs conditions par la Sécurité Sociale. Cela s’explique par le nombre de patients (plus de 7 millions) atteints de maladies à durées prolongées et aux coûts exorbitants De plus, l’approbation de l’assurance maladie est nécessaire pour que la mutuelle suive dans le processus du remboursement des frais de l’ALD.

Dans ce contexte, l’application d’un taux supérieur de remboursement, en cas d’ALD, impose à l’assuré d’être atteint de l’une des maladies mentionnées sur la liste « ALD 30 ». Cette dernière comprend, entre autres, les cancers, diabètes et affections cardiovasculaires, ainsi que dégénérative (Alzheimer, DMLA, sclérose en plaque, etc.). Néanmoins, des maladies « hors liste » peuvent être acceptées ; elles sont regroupées sous l’appellation « liste 31 et 32 » et nécessitent l’acceptation préalable du médecin conseil et de prouver leurs caractères évolutifs ou invalidants.

La procédure de prise en charge d’une ALD passe nécessairement par 4 étapes :

  1. l’établissement d’un « protocole de soins » par le médecin traitant pour définir l’ensemble des spécialités médicales dont le patient a besoin. Pour cela, il est nécessaire de remplir un formulaire de demande « Cerfa n° 50775*02 » (ou n° 11626*03 pour maladie hors liste ALD 30)
  2. l’envoi du protocole au médecin de la caisse d’assurance maladie afin de statuer sur la conformité de l’état médical du malade aux exigences imposées par le régime de base
  3. la réception d’une réponse dans 15 jours environ sous forme d’une attestation en 2 exemplaires (l’une est conservée par l’assuré et l’autre chez son praticien)
  4. le renouvellement de la carte vitale

Le patient présente son document de prise en charge d’affection longue durée à tous les professionnels de la médecine qu’il consulte dans le cadre de son traitement.

Suite à la prise en charge de l’ALD par l’assurance maladie, les praticiens replissent des ordonnances « bizones ». Chacune d’elles comporte :

  • une zone supérieure réservée à la prescription des soins et médicaments relatifs à la maladie de longue haleine
  • la deuxième partie est destinée aux achats pharmaceutiques et thérapies non liées à l’ALD

Toutefois, l'assurance maladie laisse plusieurs restes à charges consécutifs aux soins sans liens directs avec l'affection de longue durée ; pour cela, une mutuelle santé efficace est nécessaire, notamment pour le remboursement d'un implant dentaire, des thérapies douces, etc.

Prise en charge ALD : quels recours en cas de refus de prise en charge de la par la sécurité sociale ?

Certaines personnes atteintes de maladies orphelines ou hors « liste 30 » se voient refuser la prise en charge pour ALD par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, il est possible de réagir de 2 façons différentes :

  • envoyer une lettre de contestation du refus de prise en charge ALD :
    Cette lettre comporte essentiellement 3 parties principales :
    • indiquer la date d'envoi du courrier spécifiant le refus de pris en charge et les causes indiquées par la caisse primaire d'assurance maladie.
    • spécifier que le refus est injustifié et que ses causes sont abusives, vu l'état de santé, et indiqué la maladie à traiter.
    • demander un nouvel examen du dossier maladie par la « Commission de recours amiable » de la CPAM.
  • demander l'aide d'une association spécialisée en maladies rares ou incurables :
    Suite à un 2ème refus de la part de la sécurité sociale, il devient utile de demander l'aide d'une association qui donne des conseils et facilite la constitution d'un dossier maladie consistant pour obtenir la prise en charge de l'ALD. Pour cela, plusieurs adresses sont intéressantes comme celle d'« Alliance Maladies Rares ».

Dans tous les cas, un refus de prise en charge d'une ALD ou de son renouvellement peut être définitif. Pour cela, il est toujours indispensable de posséder une bonne mutuelle qui rembourse les frais médicaux élevés. Alors, Faites des comparaisons sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et dotez-vous d'une couverture santé parmi les meilleures en cas de maladie persistante.

Prise en charge ALD : l’utilité de prendre une mutuelle adaptée au patient atteint d’une maladie de longue haleine

Une prise en charge d’ALD est acceptée pour une seule maladie (celle mentionnée sur le protocole de soins) alors que pour le reste des traitements, la Sécurité Sociale refuse le remboursement à 100 % pour une autre affection.

Même le remboursement du transport sanitaire est partiel tant que son utilité dans le traitement de l’ALD n’est pas établie.

D'où, l'importance de se munir d'une mutuelle santé qui rembourse les dépassements d'honoraires à des taux avantageux.

Lors de choisir une mutuelle santé spéciale ALD, il est judicieux de prendre en considération :

  • l'âge du malade : les contraintes subies par les seniors sont multipliées ; en cas d'invalidité, les frais de confort sont laissés à la charge de l'assuré ; à moins de lui trouver une mutuelle retraite fiable et pas chère.
  • les délais d'activations des garanties et absence du questionnaire médical
  • le rapport qualité/prix : le mieux est de réaliser des devis pour choisir la mutuelle ALD la mieux adaptée.

Il est aussi intéressant de savoir que certaines compagnies vont jusqu’à verser des indemnités mensuelles suite à l’arrêt de travail prolongé (cas d’une mutuelle TNS ou jeune actif).


Prise en charge ALD : quel remboursement par la sécu et la mutuelle ? Evaluation 3.0 sur 5 note basé sur 26 avis
Commentaires
 
cantet
etant diabetique, ma rhumatologue m'a prescrit des semelles orthopédiques sont elles remboursées dans le cadre de l'ald ?
Répondre
 
 
Administrateur de Mutuelles-pas-cheres.org
Bonjour,

Les semelles orthopédiques sont remboursés par la sécurité sociale une fois c’est prescrit par un médecin, pour votre cas, elle seront prises en charge.
Répondre
 
Votre avis nous intéresse


Promotions Mutuelles

mutuelles pas cheres - 1 à 3 mois offerts

Mutuelles Pas Chères
Mutuelles efficaces pas cheres