Remboursement orthoptiste : de combien est la prise en charge de la sécurité sociale pour le tarif des séances et bilans orthoptiques et que couvre la mutuelle par la suite ?

Le remboursement de l'orthoptiste avec la sécurité sociale se limite à 60 % du tarif de base. Cela est valable pour les séances de rééducation oculaire, les tests de champ visuel et les bilans orthoptiques. Les restes à charge sont couverts par une bonne mutuelle, surtout quand il s'agit d'actes touchant à la vision en secteur 2.

En cas de consultation d'un praticien conventionné en secteur 1, les tarifs de base de la Sécurité sociale sont respectés et sont compris entre 10,40 et 82,96 € suivant le type d'acte (bilan, réduction…) et la région (France métropolitaine ou région d'outremer). Vu l'absence de dépassement d'honoraires, une mutuelle au taux de 100% suffit à rembourser l'orthoptie d'un adulte ou d'un enfant.

Pour faire face aux dépassements d'honoraires et les prix pouvant atteindre 140 € pour un bilan orthoptique et 60 € pour une simple consultation en secteur 2, le comparateur propose des mutuelles pas chères aux remboursements compris entre 150 et 300 % à l'exemple d'Identités Mutuelle, Macif, Smatis, etc.

Dans ce qui suit, « Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique quand une ordonnance est nécessaire ou superflue avant d'entamer le traitement et comment obtenir la prise en charge de la sécurité sociale et celle de la mutuelle.

Remboursement orthoptiste : à quelles valeurs la sécurité sociale et la mutuelle prennent-elles en charge les bilans et les séances et suivant quels tarifs de base ?

La sécurité sociale rembourse l'orthoptiste suite à une prescription dans la plupart des cas, même si certains actes sont pris en charge sans ordonnance depuis l'apparition du décret N° 2022-691. La mutuelle intervient par la suite pour couvrir partiellement ou totalement les restes à charge suivant la puissance de ses garanties.

Dans ce processus, la prise en charge à 60 % par la CPAM concerne les rééducations et les bilans visuels de la Nomenclature Générale Des Actes Professionnels (NGAP). Cette dernière définit le tarif de base de chaque acte selon « une cotation » codée « AMY » * et valant 2,60 € dans l'Hexagone et 2,72 € dans les départements d'outre-mer et Mayotte. Ce montant est multiplié par un coefficient relatif à la complexité de l'acte comme expliqué dans l'exemple ci-dessous.

Un AMY de 8 chez l'orthoptiste correspond au tarif de base utilisé par la CPAM et les mutuelles pour une " mesure de l'acuité visuelle ". Le calcul de l'AMI 8 et de son remboursement au taux de 100 % est de : 8 x 2,60 € = 20,80 €. Au secteur 1, cette prise en charge est suffisante.

La codification en AMY doit apparaitre sur la feuille de soins de l'orthoptiste afin de permettre à la mutuelle et la Sécurité sociale de calculer les proportions des frais pris en charge, comme indiqué par la suite :

Remboursement des actes en orthoptie sans ordonnance exigible par la CPAM :

Les actes d'orthoptie remboursés sans ordonnance par la sécurité sociale concernent les patients âgés entre 16 et 42 ans et ne présentant aucune contre-indication. Il s'agit principalement des bilans visuels pouvant aboutir à la prescription d'une correction optique (si utile). Néanmoins, il y a des conditions à respecter :

• Pour les nouveaux patients : l'accès est direct sans condition (cas de primo-prescription de lunettes ou de lentilles).
• Pour les personnes portant déjà des corrections de vue : il est nécessaire d'avoir un bilan réalisé chez un ophtalmologiste datant de :
  • Moins de 5 ans pour les porteurs de lunettes.
  • Moins de 3 ans pour les porteurs de lentilles.
• Pour les jeunes enfants : l'accès sans ordonnance à l'orthoptiste concerne uniquement les :
  • Nourrissons de 9 à 15 mois nécessitant un dépistage de l'amblyopie.
  • Enfants de 30 mois à 5 ans requièrent un dépistage des troubles de la réfraction.

Pour les cas ci-dessus, l'accès direct à l'orthoptiste est permis et les remboursements par la CPAM et la mutuelle se font selon les montants suivants :

Exemples de remboursements des principaux actes en orthoptie réalisables sans ordonnance

(Montants valables en France métropolitaine)

Pour le reste des autres actes rien ne change et la prescription reste nécessaire pour enclencher une prise en charge.

Remboursement des actes en orthoptie nécessitant une ordonnance au niveau de la sécurité sociale :

La prescription est nécessaire pour enclencher le remboursement des consultations de l'orthoptiste par la CPAM dans la majorité des cas, dont les suivants :

Exemples de remboursements effectués par la CPAM et la mutuelle suite à des actes orthoptiques sur ordonnance

(Montants applicables en France métropolitaine)

Les tarifs de base ci-dessus sont respectés par les orthoptistes du secteur 1 et remboursés par la sécurité sociale et les complémentaires santé sans laisser de restes à charge en cas de respect du parcours de soins coordonnés. Néanmoins, ils peuvent être augmentés comme précisé sur le site d'Ameli par les :

• majoration de nuit valant 9,15 €
• majoration du dimanche d'un montant de 7,62 €
• indemnités de déplacement coûtant 2,50 € en cas de consultation et traitement hors cabinet (à domicile)
• indemnités kilométriques de 0,24 à 1,07 €, fixées selon le mode de locomotion et la zone géographique concernée.

Le remboursement du transport du patient entre son domicile et le cabinet de l'orthoptiste est aussi possible par la sécurité sociale et la mutuelle. Pour cela, il est nécessaire de prouver l'incapacité du malade (handicap, malvoyance grave, etc.) à se déplacer sans assistance pour un rendez-vous médical.

Comment se faire rembourser l'orthoptiste par la sécurité sociale et selon quelles conditions en cas de prescription ?

Tous les frais orthoptiques prescrits sur ordonnance sont remboursés par la sécurité sociale. Toutefois, il y a des particularités :

• pour les bilans, la prise en charge de la CPAM est effectuée sans procédure particulière hormis la présentation d'une ordonnance médicale. Cela concerne aussi le test de champ visuel ayant un tarif de base égal à 59,15 €.
• pour les séances de rééducation visuelle, il est nécessaire d'effectuer une demande d'entente préalable auprès de la CPAM avant d'entamer un traitement. Afin d'effectuer cette demande, l'ophtalmologue ou le médecin traitant rédige des ordonnances sur lesquelles figurent les actes à effectuer et la durée de la rééducation visuelle. Une réponse de la sécurité sociale est à recevoir dans 15 jours. Dépassé ce délai, le remboursement est considéré comme accordé.

À noter que les séances remboursées durent généralement entre 20 et 60 minutes pour rééduquer les yeux. Elles sont aussi réalisées selon des séries de 10 à 20 consultations selon les estimations du praticien après la réalisation d'un 1^er bilan visuel. La CPAM impose de mentionner ces détails sur le dossier en vue d'une prise en charge sachant que le manquement à une seule séance rend la prise en charge caduque.

Pour compléter les remboursements de l'orthoptie en secteur 2, il est nécessaire d'avoir une bonne mutuelle optique pas chère pour couvrir les dépassements d'honoraires.

Remboursement de l'orthoptie : quelles mutuelles complètent le mieux la prise en charge de la sécurité sociale suite au bilan et la rééducation des yeux en secteur 2 ?

Les meilleures mutuelles indiquées pour rembourser les bilans et les soins orthoptiques sur ce comparateur permettent de couvrir entièrement les frais même quand la sécurité sociale limite sa prise en charge au strict minimum. Les plus indiquées en cas de séances en secteur 2 sont :

Exemples de mutuelles qui remboursent bien l'orthoptie dès le bilan jusqu'aux soins

Les mutuelles susmentionnées prévoient toutes, les avantages requis pour la prise en charge d'un traitement complet pour rééduquer les yeux :

• faire face aux dépassements d'honoraires qui sont une monnaie courante auprès des orthoptistes en secteur 2 et en cas de séance au domicile du patient
• percevoir le remboursement de certains accessoires comme les pansements orthoptiques (couvre-œil), utilisés durant la rééducation et les lentilles d'orthokératologie.

Il est donc intéressant de comparer les garanties liées à la vue et à l'optique, proposées par les différentes compagnies partenaires à « Mutuelles-Pas-Cheres.org » pour choisir la plus avantageuse.

Remboursement orthoptiste par la mutuelle : le nouveau mode de vie va-t-il le rendre indispensable à tous même sans ordonnance ?

Être remboursé pour l'orthoptie via la mutuelle et la CPAM devient indispensable à un nombre grandissant de personnes. En effet, la fatigue des yeux et d'autres problèmes visuels surviennent à tout moment de la vie et ne sont plus l'apanage des seniors et de ceux nés avec des strabismes. Cela est dû à l'utilisation quotidienne et accrue des écrans, comme le démontre la vidéo ci-dessous.

Dans la séquence, une orthoptiste déclare que son savoir-faire est requis par les différents profils de patients. Cependant, elle affirme à 2 reprises qu'il y a un rapport direct entre la recrudescence des jeunes qui la consultent et l'emploi constant des ordinateurs pour des raisons variées (travail, études, etc.) durant près de 8 heures.

Faute d'avoir un travail ou une vie sans matériel informatique, l'assuré a tout intérêt à choisir une mutuelle qui admet les soins des yeux parmi les frais remboursables.

* Chaque profession de santé a une ou plusieurs lettres-clés pour la facturation. AMY est celle des orthoptistes.

Article mis à jour le 10/11/2025 | Par Mutuelles-pas-cheres.org