Remboursement orthoptiste : de combien est la prise en charge de la sécurité sociale pour le tarif des séances et bilans orthoptiques et que couvre la mutuelle par la suite ?
Le remboursement de l'orthoptiste avec la sécurité sociale se limite à 60 % du tarif de base. Cela est valable pour les séances de rééducation oculaire, les tests de champ visuel et autres bilans orthoptiques. Le reste à charge est récupérable par une bonne mutuelle optique surtout quand il s'agit de consultation d'orthoptiste du secteur 2.
En cas de consultation d'un praticien conventionné respectant les tarifs de base de la sécurité sociale compris entre 10,40 et 79,30 € sans pratiquer de dépassement d'honoraires, une mutuelle au taux de 100% suffit à rembourser l'orthoptie d'un adulte ou d'un enfant.
Pour faire face aux dépassements d'honoraires et des prix atteignant 140 € pour un bilan orthoptique et 60 € lors d'une simple consultation, le comparateur propose des mutuelles pas chères aux remboursements compris entre 150 et 300 % à l'exemple d'Identités Mutuelle, Macif, Smatis, etc.
Dans ce qui suit, « Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique l'utilité d'une prescription avant d'entamer le traitement et comment obtenir la prise en charge de la sécurité sociale et celle de la mutuelle.
Remboursement orthoptiste : à quelles valeurs la sécurité sociale et la mutuelle prennent-elles en charge les bilans et les séances et suivant quels tarifs de base ?
L'orthoptiste est remboursé par la sécurité sociale uniquement si les séances effectuées sont prescrites sur l'ordonnance d'un médecin ou d'un ophtalmologue et la mutuelle intervient par la suite. Dans ce processus, la prise en charge à 60 % par la CPAM concerne les rééducations et les ou bilans visuels de la Nomenclature Générale Des Actes Professionnels (NGAP). Cette dernière définit le tarif de base de chaque acte selon un « une cotation » multipliée par un montant de 2,60 € codé AMY comme expliqué dans l'exemple ci-dessous.
Un AMY de 8,5 chez l'orthoptiste correspond au tarif de base utilisé par la CPAM et les mutuelles pour une " mesure de l'acuité visuelle ". Le calcul de l'AMI 8,5 et de son remboursement au taux de 100 % est de : 8,5 x 2,60 € = 22,10 €. Au secteur 1, cette prise en charge est suffisante.
La codification en AMY doit apparaitre sur la feuille de soins de l'orthoptiste afin de permettre à la mutuelle et la sécurité sociale de calculer les proportions des frais pris en charge comme indiqué dans le tableau suivant :
Actes ou soins réalisés | Tarif de base = AMY X quota |
Prise en charge par la CPAM (base x 60%) |
Part d’une mutuelle au taux de 100 % |
---|---|---|---|
Mesure de l'acuité visuelle et de la réfraction | 22,10 € | 13,26 € | 8,84 € |
Bilan des déséquilibres de la vision binoculaire lié à un trouble des capacités fusionnelles | 26,00 € | 15,60 € | 10,40 € |
Bilan orthoptique de l'amblyopie | 40,30 € | 24,18 € | 16,12 € |
Bilan des troubles neuro-visuels diagnostiqués | 79,30 € | 47,58 € | 31,72 € |
Bilan des troubles oculomoteurs | 37,70 € | 22,62 € | 15,08 € |
Champ visuel | 24,70 € | 14,82 € | 9,88 € |
Courbe d'adaptation à l'obscurité | 23,40 € | 14,04 € | 9,36 € |
Examen de la vision des couleurs | 15,60 € | 9,36 € | 6,24 € |
Traitement de l'amblyopie | 15,08 € | 9,05 € | 6,03 € |
Traitement du strabisme | 16,90 € | 10,14 € | 6,76 € |
Rééducation d'une déficience visuelle (+16 ans) | 46,80 € | 28,08 € | 18,72 € |
Rééducation d'une déficience visuelle (-16 ans) | 31,20 € | 18,72 € | 12,48 € |
Bilan orthoptique basse vision | 78,00 € | 46,80 € | 31,20 |
Rééducation basse vision patient adulte | 42,12 € | 25,27 € | 16,85 € |
Rééducation basse vision patient -16 ans | 29,12 € | 17,47 € | 11,65 € |
Exemples de remboursements effectués par la sécurité sociale et la mutuelle suite à des actes orthoptiques
Les tarifs de base ci-dessus sont respectés par les orthoptistes du secteur 1 et remboursés par la sécurité sociale et les complémentaires santé sans laisser de restes à charge en cas de respect du parcours de soins coordonnés. Néanmoins, ils peuvent être augmentés comme précisé sur le site d'Ameli par les :
- majoration de nuit valant 9,15 €
- majoration du dimanche d'un montant de 7,62 €
- indemnités de déplacement coutant 2,50 € en cas de consultation et traitement hors cabinet (à domicile)
- indemnités kilométriques de 0,24 à 1,07 €, fixées selon le mode de locomotion et la zone.
Le remboursement du transport du patient entre son domicile et le cabinet de l’orthoptiste est aussi possible par la sécurité sociale et la mutuelle. Pour cela, il est nécessaire de prouver l’incapacité du malade (handicap, malvoyance grave, etc.) à se déplacer sans assistance pour une consultation.
Comment se faire rembourser l’orthoptiste par la sécurité sociale et selon quelles conditions ?
Tous les frais orthoptiques sont remboursés par la sécurité sociale tant qu'ils sont prescrits. Toutefois, il y a des particularités :
- pour les bilans, la prise en charge de la CPAM est effectué sans procédure particulière hormis la présentation d'une ordonnance médicale. Cela concerne aussi le test de champ visuel ayant un tarif de base égal à 59,15 €.
- pour les séances de rééducation visuelle, il est nécessaire d'effectuer une demande d'entente préalable auprès de la CPAM avant d'entamer un traitement. Afin d'effectuer cette demande, l'ophtalmologue ou le médecin traitant rédige des ordonnances sur lesquelles figurent les actes à effectuer et la durée de la rééducation visuelle. Une réponse de la sécurité sociale est à recevoir dans 15 jours. Dépassé ce délai, le remboursement est considéré comme accordé.
Quant aux séances et bilans réalisés sans être mentionnés sur l'ordonnance, l'assurance maladie ne les rembourse pas. Dans ce cas une bonne mutuelle optique pas chère peut couvrir les frais si ses garanties indiquent des forfaits spécifiques.
À noter que les séances remboursées durent généralement entre 20 et 60 minutes pour rééduquer les yeux. Elles sont aussi réalisées selon des séries de 10 à 20 consultations selon les estimations du praticien après la réalisation d'un 1er bilan visuel. La CPAM impose de mentionner ces détails sur le dossier en vue d'une prise en charge sachant le manquement à une seule séance rend la prise en charge caduque.
Remboursement de l'orthoptie : quelles mutuelles complète le mieux la prise en charge de la sécurité sociale suite au bilan et la rééducation des yeux ?
Les meilleures mutuelles indiquées pour rembourser les bilans et les soins orthoptiques sur ce comparateur permettent de couvrir entièrement les frais même quand la sécurité sociale limite sa prise en charge au strict minimum. Celles qui gardent des tarifs pas chers sans perdre en efficacité sont :
Mutuelle ou assurance santé | Taux de remboursement |
---|---|
Apivia | 300 % |
April | 300 % |
FFA | 300 % |
Identités Mutuelle | 200 % |
Harmonie Mutuelle | 125 % |
MGEN | 125 % |
Exemples de mutuelles qui remboursent bien l'orthoptie dès le bilan jusqu'aux soins
Les mutuelles susmentionnées prévoient toutes, les avantages requis pour la prise en charge d'un traitement complet pour rééduquer les yeux :
- faire face aux dépassements d'honoraires qui sont une monnaie courante auprès des orthoptistes en secteur 2 et en cas de séance au domicile du patient
- percevoir le remboursement de certains accessoires comme les pansements orthoptiques (couvre-œil) utile durant la rééducation et les lentilles d’orthokératologie.
Il est donc intéressant de comparer les garanties liées à la vue et à l'optique, proposées par les différentes compagnies partenaires à « Mutuelles-Pas-Cheres.org » pour choisir la plus avantageuse.
Remboursement orthoptiste par la mutuelle : le nouveau mode de vie, va-t-il le rendre indispensable à tous même sans ordonnance ?
Être remboursé pour l'orthoptie via la mutuelle et la CPAM devient indispensable à un nombre grandissant de personnes. En effet, la fatigue des yeux et d'autres problèmes visuels surviennent à tout moment de la vie et ne sont plus l'apanage des seniors et de ceux nés avec des strabismes. Cela est dû à l'utilisation quotidienne et accrue des écrans, comme le démontre la vidéo ci-dessous.
Dans la séquence, une orthoptiste déclare que son savoir-faire est requis par les différents profils de patients. Cependant, elle affirme à 2 reprises qu'il y a un rapport direct entre la recrudescence des jeunes qui la consultent et l'emploi constant des ordinateurs pour des raisons diversifiées (travail, études, etc.) durant près de 8 heures.
Faute d'avoir un travail ou une vie sans matériel informatique, l'assuré a tout intérêt à choisir une mutuelle qui admet les soins des yeux parmi les frais remboursables.
Article mis à jour le 29/01/2025 | Par Mutuelles-pas-cheres.org
J’ai 64 ans et j’ai une DMLA qui rend ma vie difficile. Je n’ai jamais consulté d’orthoptiste (il n’en existe aucun de mon village). Le plus proche se trouve à 180km de chez-moi. Est-il possible d’avoir le remboursement d’un taxi pour me déplacer à son cabinet ?
Le transport au cabinet en taxi conventionné est remboursable par plusieurs mutuelles seniors présentées par notre comparateur. Vous pouvez trouver la plus adaptée à votre cas à un tarif raisonnable lors de faire des devis en ligne.
Tenez-nous au courant.
Je louche depuis un certain temps et j’ai besoin de savoir si l’orthoptiste est remboursé pour les non porteurs de lunettes comme moi ?
Tous les actes orthoptiques sont remboursés par la sécurité sociale et toutes mutuelles confondues lorsqu’il y a un prescripteur même un prescripteur non ophtalmologue.
Je suis dans une impasse. En novembre 2017, j’ai subi un champ visuel prescrit par un ophtalmologue par une orthoptiste du même cabinet qui est employée dans ce centre.
Hors, il appert que le remboursement de l’acte (24,70€) m’a été refusé car l’orthoptiste m’a délivré une feuille de soins au nom de l’ophtalmologue, le prescripteur, sans faire apparaître son identification ou autre.
Après avoir contacté à plusieurs reprises le cabinet, il m’a été délivré un certificat stipulant que ce praticien n’a pas de tampon ni d’identification car cette dame est employée par le cabinet, donc le remboursement m’est refusé.
Je viens de voire mon ophtalmologue et elle me dit de faire des séances de rééducation visuelle
Pouvez vous me dire si ma mutuelle maaf niveau 2 vas me rembourser intégralement
Combien vaut une séance d'orthoptique ?
Merci pour votre reponse