Simulateur remboursement appareil auditif : exemples de prises en charge par la mutuelle et la sécurité sociale suivant l'âge du patient et la classe de la prothèse auditive

Le simulateur de remboursement des appareils auditifs donne les montants précis couverts par la sécurité sociale et la mutuelle santé. Pour cela, il tient compte de quatre informations importantes dans le processus de la prise en charge :

• le type de la prothèse auditive qui peut être de la classe 1 (conforme à la loi 100 % Santé avec un prix de vente limite de 950 €) ou de la classe 2 (à tarif libre).
• le tarif de base qui est toujours de 400 € pour les plus de 20 ans et augmente à 1400 € pour les personnes plus jeunes, ainsi que les non-voyants.
• La possibilité de bénéficier de la Complémentaire santé solidaire (CSS) qui permet de fixer le tarif de base à 800 €/oreille équipée d'une prothèse.
• Le plafond de remboursement imposé par la loi est fixé à 1700 € par audioprothèse de classe 2, alors que la prise en charge des équipements de classe 1 est aux frais réels.

Quel que soit la situation, la sécurité sociale rembourse l'appareil auditif à 60 % du tarif de base et laisse le reste à la charge de la mutuelle du malentendant. « Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente dans la suite des simulations de prise en charge d'audioprothèses sous formes de tableaux englobant différentes situations.

Simuler un devis gratuit sur le comparateur permet aussi de découvrir les meilleures mutuelles pour le remboursement des prothèses pour malentendants, accessoires (piles, embouts, etc.), des services d'entretien et des bilans chez l'otorhinolaryngologiste (ORL).

Simulateur remboursement appareil auditif : calculs précis des prises en charge par la sécurité sociale et la mutuelle après l'achat d'une audioprothèse de classe 1

La simulation du remboursement d'un appareil auditif de classe 1 aboutit toujours à un montant égal aux frais réels sans pour autant dépasser les 950 € (sauf exception). Ce plafond reste figé et correspond à la valeur du prix de vente limite (PLV). Dans ce cas, une mutuelle pas chère suffit à couvrir le reste à charge laissé par la sécurité sociale.

Cependant, la simulation des prises en charge doit prendre en compte les différents prix de vente des équipements de classe 1 pour les personnes en situations particulières :

• le PLV d'une prothèse pour un adulte détenteur de la CSS ou CMU-c est de 800 €.
• le PLV de l'appareil auditif pour les moins de 20 ans ou les malvoyants est de 1400 €.

Ces chiffres sont utilisés pour simuler les remboursements ci-dessous :

Tableau simulant le remboursement d'un appareil auditif de classe 1

Le tableau de simulation démontre clairement qu'aucun reste à charge n'existe à l'issue du remboursement d'un équipement de la classe 1 par la mutuelle pas chère. Cela intéresse surtout les personnes aux moyens limités.

À savoir, les enfants de moins de 20 ans et les personnes ayant un handicap visuel profitent d'un remboursement de la prothèse auditive selon le tarif de base de 1400 €/oreille même s'ils sont détenteurs de la CSS. C'est le montant le plus élevé qui est pris en compte par l'assurance maladie.

Simulateur de remboursement d'appareils auditifs de classe 2 par la mutuelle calculé après l'intervention de l'assurance maladie

Le tableau suivant permet de simuler la prise en charge pour un malentendant qui choisit un appareil auditif au coût proche du prix moyen :

** Taux nécessaire pour atteindre la limite autorisée par la loi 100 % Santé (1700 €)

Simulation du remboursement d'une prothèse auditive de classe 2 avec une mutuelle

Selon le tableau, une mutuelle pas chère à 300 % permet de réduire les restes à charge pour une prothèse auriculaire de classe 2 sachant que le prix de cet équipement est généralement compris entre 1000 et 1800 € avec une moyenne de 1550 €. Les simulations de prise en charge à des taux de 400 et 425 % permettent de couvrir totalement le coût de l'appareil tant qu'il ne dépasse pas le plafond imposé par la loi.

En effet, les montants couverts par la mutuelle sont les suivants si le tarif de base retenu est de 400 € pour une personne de plus de 20 ans :

• 160 €/oreille pour un taux de 100 %
• 560 €/oreille pour un taux de 200 %
• 960 €/appareil si la mutuelle rembourse à 300 %
• 1360 €/amplificateur de son si le taux est de 400 %
• 1460 € avec une mutuelle qui rembourse à 425 % (maximum autorisé par la loi).

À savoir aussi, avec la loi « 100 % Santé », toute complémentaire santé à contrat responsable limite sa prise en charge à une seule audioprothèse par oreille tous les 4 ans.

Pour remédier à cette situation, plusieurs compagnies sont en partenariat avec des réseaux de professionnels de santé comme « Santéclair » et « Itelis ». Ces derniers comptent des milliers de prothésistes proposant des assurances à 2 ou 3 €/an pour palier à la perte ou la casse d'une aide auditive pendant la période de 4 années. De plus, l'assuré est mieux remboursé par sa mutuelle quand elle correspond à :

• une mutuelle pour les plus de 50 ans qui prend en considération la baisse de l'ouïe et prévoit la prise en charge d'un appareillage adapté en cas de surdité partielle ou totale.
  Après 60 ans, l'assuré a tout intérêt de prendre une mutuelle retraite qui présente les mêmes avantages avec une amélioration des garanties liées à l'audition.
• une mutuelle haut de gamme qui permet de profiter des meilleurs niveaux de garanties pour rembourser les prothèses conçues sur-mesure pour le malentendant. Dans cette catégorie, plusieurs complémentaires santé sont proposées, dont les suivantes :
  

  Mutuelles	Forfait le plus élevé pour appareils de classe 2	Taux pour piles, pièces et entretien
  Aésio	1600 €/oreille	100 % + 1200 €/an
  ACPS	1600 €/oreille	-
  Apicil	1500 €/oreille	500 €/an
  Identités Mutuelle	1450 €/oreille	-
  April	1300 €/oreille	100 %
  Smatis	1200 €/oreille	100 %
  Apivia	950 €/oreille	100 % + 50 €/an
  Miltis	710 €/oreille	100 %
  FFA	550 €/oreille	250 %

  Exemples de mutuelles avec des remboursements élevés pour la prothèse auditive lors de simuler des devis comparatifs

Lors de choisir parmi ces compagnies, il est bon de savoir qu'une mutuelle remboursant bien l'appareil auditif est toujours dotée de garanties à effet immédiat. Elles pratiquent aussi le tiers payant pour accélérer la prise en charge ou éviter l'avance des frais lors d'acheter des prothèses.

Simulation du remboursement de l'appareil auditif : quel calcul les mutuelles effectuent-elles pour définir le montant à prendre en charge ?

Simuler le calcul du remboursement prévu d'un appareil auditif par la mutuelle et la sécurité sociale est utile pour les acheteurs des prothèses de classe 2. Les exemples suivants sont utiles pour y parvenir :

• Calculer la valeur prise en charge par la CPAM pour les prothèses auditives :
  Exemple pour un adulte : 400 € (BRSS) par oreille à un taux de 60 % = 240 €
• Calculer la valeur remboursée par la mutuelle selon un taux uniquement :
  Exemple : 400 € (BRSS) x 300 % (taux) - 240 € = 960 €
  ⇒ calcul du remboursement total = 960 € + 240 € = 1200 €
• Calculer la prise en charge de la mutuelle selon le taux et le montant du forfait :
  Exemple : 400 € (BRSS) x 200% (taux) + 400 € (forfait de la mutuelle) - 240 € = 960 €
  ⇒ la totalité du remboursement = 960 € + 240 € = 1200 €

D'après les exemples précédents, il est possible d'obtenir le même remboursement par deux mutuelles utilisant des méthodes de remboursements différentes.

Mutuelle remboursant la prothèse auditive : comment obtenir la prise en charge des frais d'audition et celle de l'entretien et de la réparation de l'appareil ?

Le remboursement de l'appareil auditif par la mutuelle et la sécurité sociale nécessite de :

1. Obtenir la prescription du médecin généraliste ou de l'ORL suite à un bilan de l'ouïe.
2. Passer auprès d'un audioprothésiste qui doit proposer en 1^er des appareils de classe 1.
3. Choisir et tester l'appareil pour vérifier son adaptation au patient
4. Obtenir un devis normalisé à déposer auprès de la CPAM

Le devis normalisé indique plusieurs détails, dont le prix, le modèle de l'audioprothèse et les services d'entretien. Ces derniers sont couverts au fur et à mesure de la vie de l'appareil acheté qui dure 4 ans et sont mentionnés sur des factures détaillées à transmettre à la sécurité sociale et à la mutuelle.

Ce qui suit permet de comprendre à quel rythme se déroule le remboursement de l'entretien et la réparation de l'appareil auditif :

• À la 1^ère année d'utilisation : 3 rendez-vous sont prévus pour effectuer des contrôles et des ajustements. Ils sont effectués au 3^ème, 6^ème et 12^ème mois.
• Dès la 2^ème année et jusqu'à la 4^ème : l'entretien, les réglages et les éventuelles réparations sont réalisés à 2 rendez-vous chez l'audioprothésiste annuellement.

Quant aux piles, elles sont remboursées selon un taux de 60 % de la part de la sécurité sociale et la mutuelle complète le reste, et ce, à raison de 3 à 10 paquets de 6 piles suivant le modèle de la prothèse.

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Article mis à jour le 09/06/2025 | Par Mutuelles-pas-cheres.org