Remboursement du médecin par la mutuelle et la sécurité sociale : comment calculer la prise en charge après la consultation du généraliste ou spécialiste ?

Le remboursement du médecin traitant est de 70% de la BRSS (25 €) par la sécurité sociale et la mutuelle santé effectue la prise en charge des 30 % restant à la charge du patient. Les mêmes taux sont repris en cas de consultation de spécialistes en respectant le Parcours de soins coordonnés.

La mutuelle rembourse aussi les éventuels dépassements d’honoraires aux secteurs 2 délaissés par la sécurité sociale ; et ce, grâce à des taux supérieurs à 100 %.

Dans ce contexte, plusieurs mutuelles pas chères remboursent les visites des médecins généralistes et spécialistes (gynécologue, dermatologue, psychiatre, etc.) du secteur 2 selon un calcul effectué suivant des taux qui vont jusqu'à 400% du tarif de base de la CPAM, afin d'éviter la majeure partie des restes à charge en cas de dépassements d'honoraires excessifs.

Dans la suite, le comparateur Mutuelles-Pas-Cheres.org vous donne plus d'explications sur les valeurs remboursées par la mutuelle santé et la sécurité sociale suite aux consultations des docteurs. Il propose aussi la réalisation de devis comparatifs instantanés pour choisir une formule de complémentaire santé efficace pour couvrir les visites des médecins dans le secteur 1 et 2.

Remboursement du médecin par la mutuelle et la sécurité sociale (CPAM) : comment le calculer suite à une consultation du généraliste ou du spécialiste ?

Le montant du remboursement de la consultation d'un médecin traitant par la mutuelle et la sécurité sociale est calculé sur une base de 25 € dans le secteur 1 ou 2 ; et ce, qu'il s'agisse d'un généraliste ou d'un spécialiste signataire de l’Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM). Dans les 2 cas, un taux de 70 % est appliqué par la CPAM, laissant les restes à charge pour la complémentaire santé.

Pareil, le taux de 70 % de la sécurité sociale est maintenu pour rembourser les spécialistes consultés sur l’avis du médecin traitant. Le même niveau de prise en charge est prévu en cas de visite chez le dentiste, le gynécologue, l’ophtalmologue ne nécessitant pas le respect du parcours de soins coordonnés.

La caisse primaire d'assurance maladie (CPAM) peut aussi rembourser à 100 % du tarif de base d'une consultation dans le cadre d'une affection de longue durée. Dans ce cas, la mutuelle prend en charge les dépassements d’honoraires dans le secteur 2.
En parallèle, l'assurance maladie bride sa prise en charge pour les visites médicales dans 2 cas :

1. Le remboursement de la sécurité sociale pour le médecin passe à 30 % hors du parcours de soin coordonnés pour la majorité des spécialistes (neurologue, diabétologue, cardiologue, etc.).
2. La prise en charge de la CPAM pour les consultations est effectuée selon des tarifs de base réduits pour les médecins du secteur 2 non signataires de l'OPTAM. A titre d'exemple, la BRSS du généraliste baisse de 25 à 23 €.

Dans ce contexte, la mutuelle complète le remboursement après une consultation du docteur selon des taux variables entre 100 et 400 % de la BRSS. Toutefois, il est nécessaire de tenir compte de 4 points importants :

• 1 € de participation forfaitaire reste toujours à la charge du patient
• Les dépassements d'honoraires sont réalisés uniquement dans le secteur 2
• La mutuelle rembourse les visites des médecins sans dépasser la valeur des honoraires payés auprès du praticien (généraliste ou spécialiste).

Le tableau suivant donne des exemples de calculs des remboursements réalisés par les mutuelles après des visites chez des généralistes ou spécialistes des secteurs 1 et 2 en cas de respect du parcours de soins coordonnés et passage par le médecin traitant :

Le remboursement de SOS Médecin est effectué à 70 % par la sécurité sociale sans nécessité le respect du parcours de soins. La mutuelle prend en charge les frais de SOS médecin autant que ceux d’un généraliste conventionné au secteur 1 et laisse rarement des restes à charge.

La CPAM maintient aussi son taux le plus élevé pour rembourser certains spécialistes sans passer par le médecin traitant. C’est le cas pour le gynécologue, l’ophtalmologue, dentiste et le pédiatre. La même règle est appliquée en cas de consultation très urgente ou d’une visite d’un généraliste durant un voyage ou un déplacement (loin de son médecin déclaré à la CPAM).

Vous avez bien compris le calcul de la part de remboursement effectué par une mutuelle après la consultation d'un docteur et les règles qui la régissent. ; Alors, faites des devis gratuits et mettez en pratique votre savoir pour choisir la meilleure complémentaire santé spéciale visite médicale.

Remboursement du médecin par la mutuelle pas chère : comment en profiter le mieux après la prise en charge de la sécurité sociale ?

L'assuré avisé suit 3 règles pour maximiser les remboursements de sa mutuelle et de la CPAM après la visite d’un médecin :

• Respecter le parcours de soins coordonnés :

  Passer par le médecin traitant avant de consulter un spécialiste est le meilleur moyen afin d'éviter des restes à charge importants et profiter d’un remboursement complet de la part de la mutuelle et de la sécurité sociale.

• Préférer la consultation d'un médecin conventionné du « secteur 1 » :

  Les généralistes et spécialistes du « secteur 2 » pratiquent des tarifs libres à couvrir uniquement par la mutuelle santé quand elle prévoit un taux de remboursement suffisant.
  Pour cette raison, le mieux est de consulter un médecin du secteur 1 ; quand cela est impossible, il est judicieux de prévoir une mutuelle qui propose des taux supérieurs à 150% pour permettre le remboursement des dépassements d'honoraires sans laisser de restes à charge.

• Eviter autant que possible les consultations hors du cabinet et horaires réguliers :

  Une consultation de nuit ou pendant le dimanche (week-end) coûtent plus cher ; c'est aussi le cas pour les visites effectuées à domicile par le docteur. En général, il est bon de compter entre 20 et 50 € de dépassements d'honoraires sans distinction entre les secteurs 1 et 2. Pour cela, une mutuelle qui rembourse les frais de déplacement des médecins est nécessaire pour bien rembourser ce genre d'actes médicaux irréguliers.

• Vérifier si les téléconsultations des médecins sont prises en charge et de combien :

  Le remboursement de la « consultation vidéo » est effectué par les mutuelles et la CPAM selon les mêmes taux que pour des visites médicales en cabinet. S’ajoute à cela, la possibilité de profiter par certaines complémentaires santé d’un forfait utile en cas de non-respect du parcours de soins ou sans prise de rendez-vous.

Toutefois, il est important de prendre en considération la fréquence des visites effectuées chez les médecins et à rembourser par la mutuelle.
En effet, les assurés de 50 ans et plus voient le nombre de leurs visites médicales augmenter rapidement avec l'âge ; la prise d'une mutuelle senior est conseillée pour être mieux remboursés surtout quand les praticiens sont de spécialités variées et complémentaires.

Il est aussi bon de rappeler que les consultations sont plus nombreuses chez les familles avec de jeunes enfants. Ces derniers nécessitent un suivi médical régulier ; ce qui rend indispensable le remboursement efficace des frais de médecins par la complémentaire santé.

Alors, rappelez-vous toujours de bien vérifier les taux proposés par les mutuelles pour rembourser les spécialistes et les généralistes au moment de réaliser vos devis comparatifs en ligne.

Combien de temps pour le remboursement du médecin par la sécurité sociale et la mutuelle ?

Le temps nécessaire pour réaliser le remboursement des consultations de médecins varie considérablement avec la sécurité sociale :

• En cas d'utilisation de la Carte Vitale, la prise en charge des honoraires est effectuée en 24 ou 48 heures et sont consultables immédiatement sur le site « Ameli.fr ».
• Sans l'utilisation de la Carte Vitale, un délai minimum d'une semaine est nécessaire pour rembourser le tarif de la visite médicale. Il peut être prolongé à 4 mois pour les personnes ne disposant pas d'un compte Ameli.

Une fois la prise en charge de la CPAM effectuée, la mutuelle prend de 2 à 3 jours au maximum pour rembourser une consultation.

Remboursement du généraliste par la mutuelle : qu'en est-il des tarifs des consultations complexes couverts par une formule pas chère ?

La consultation du médecin généraliste ou traitant est normalement remboursée par la mutuelle et la sécurité sociale sur un tarif de base majorée selon la complexité des actes médicaux effectués durant la visite :

• 48 € pour les pathologies complexes (épilepsie, Alzheimer, diabètes, etc.), les visites en cas de grossesse à risque, etc. Ce même tarif est appliqué lors de prescrire la première pilule contraceptive, l'osculation d'un enfant en bas âge avec des risques médicaux.
• 60 € pour les actes très complexes similaires au diagnostique et le traitement du cancer et des maladies de gravités extrêmes (SIDA, malformation d'un bébé, etc.).

Dans les deux cas susmentionnés, la mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires consécutifs aux consultations du médecin ; autant choisir une formule pas chère et efficace pour éviter les restes à charge quand le praticien est conventionné du secteur 2 ou que le parcours de soins coordonnés est mal respecté.

Exemples bonus de calculs de remboursements par les mutuelles pas chères suite à une visite de médecin :