Remboursement consultation médecin : comment s'effectue la prise en charge d'une visite médicale chez le spécialiste et le généraliste ?

Comment savoir quel remboursement du médecin à l'issue d'une consultation ?

En fait, la prise en charge tient compte de plusieurs facteurs outre les honoraires facturés :

• L'orientation médicale du praticien : le médecin peut être un généraliste ou un spécialiste (cardiologue, dermatologue, gynécologue, urologue, psychiatre, ORL, chirurgien-dentiste, ophtalmologue, pédiatre, gériatre, oncologue, allergologue, etc.).
• Le secteur de convention : un médecin peut appartenir au secteur 1, secteur 2 ou être non conventionné.
• Le statut vis-à-vis du patient : le praticien peut être un médecin traitant (déclaré à la CPAM par le patient), un médecin correspondant consulté à la suite d'une redirection par un généraliste...
• Le respect du parcours de soins coordonnés : cela dépend du choix personnel du patient.

Quant aux tarifs des consultations des médecins conventionnés, il y a deux situations :

• Ceux des praticiens du secteur 1 sont règlementés (pas de majoration sauf service particulier).
• Ceux des docteurs en secteur 2 qui sont sujets à des dépassements d'honoraires encadrés pour les praticiens adhérents à l'OPTAM * et totalement libres pour les non-adhérents.

Pour cela, le comparateur des mutuelles pas chères présente, dans la suite, les tarifs des consultations, ainsi que les règles pour les rembourser suivant différentes situations allant du plus simple au plus complexe. Mutuelles-Pas-Cheres.org donne aussi des cas véridiques de montants pris en charge par l'Assurance Maladie et les mutuelles.

Choisissez une mutuelle remboursant bien les constations

Remboursement consultation médecin : quels sont les tarifs pris en charge et de combien sont-ils couverts après une visite médicale ?

La réponse tient en trois points :

• Les tarifs minimaux des médecins sont appelés « les tarifs de base ou tarifs de convention ». Chacun d'eux est le socle sur lequel l'Assurance maladie et la mutuelle calculent leurs remboursements.
• Les tarifs des médecins du secteur 1 sont remboursés en totalité par l'Assurance maladie et une mutuelle à 100 %, sauf 2 € forfaitaires ** restant à la charge du patient. Cela s'applique pour les spécialistes comme les généralistes.
• Les tarifs des médecins du secteur 2 sont sujets à des majorations (dépassements d'honoraires). Dès lors, leurs remboursements laissent des restes à charge, à moins d'avoir une complémentaire santé suffisamment couvrante.

Le tableau suivant donne des exemples de tarifs de médecins de différentes spécialités avec leurs remboursements respectifs.

Exemples de remboursements des médecins généralistes et spécialistes

Le tableau montre que le tarif d'un médecin du secteur 2 adhérent à l'OPTAM est remboursé en entier avec une mutuelle à 200 %. La raison est qu'un praticien de ce type ne peut pas pratiquer un dépassement supérieur au double du tarif de base indiqué par la CPAM.

Par exemple si le tarif du spécialiste gynécologue en secteur 1 est de 40 €, celui de l'adhérent à l'OPTAM ne peut pas dépasser 80 €.

Toutefois, il y a d'autres questions importantes à poser sur le remboursement des visites médicales et en voici plusieurs :

Qu'advient-il du remboursement du médecin en cas de consultation sans respecter le parcours de soins coordonnés ?

La mutuelle supporte la majeure partie du tarif d'une consultation en cas de non-respect du parcours de soins coordonnés, vu que quand l'Assurance maladie bride sa prise en charge dans l'un des cas suivants :

• Visite médicale hors parcours de soins coordonnés : Le remboursement de la sécurité sociale pour le médecin est amputé de 10,60 € après l'application du taux habituel de 70 %. Cela s'applique à la majorité des spécialistes consultés sans passer par le médecin traitant (neurologue, diabétologue, cardiologue, etc.).
• Consultation hors parcours d'un médecin non signataire de l'OPTAM : La prise en charge de la CPAM pour les consultations est effectuée selon un taux de 30 % applicable à des tarifs de base réduits. À titre d'exemple, la BRSS du généraliste baisse de 30 à 23 €.

À savoir, la Sécurité sociale rembourse normalement (sans baisse de taux, ni de tarif de base) quand le patient ne respecte pas le parcours de soins coordonnés dans trois cas :

• Les consultations en accès direct : ce sont les cas où le spécialiste peut être consulté sans passer par le médecin traitant. Cela concerne les gynécologues, les dentistes, les ophtalmologues, les pédiatres (pour enfants) …
• Les consultations des médecins de garde : c'est le cas en dehors des heures d'ouverture des cabinets médicaux et en cas d'absence du généraliste habituel du patient.
• L'intervention d'un praticien de SOS Médecin : les cas d'urgence imposent de passer outre le parcours de soins et la CPAM admet cela.

Le tarif de médecin peut-il être majoré en dehors des dépassements d'honoraires et être remboursé ?

Plusieurs situations permettent aux médecins de majorer leurs prix sans pour autant pratiquer des dépassements d'honoraires. Dans ce cas, les augmentations sont considérées comme légitimes et sont ajoutées au tarif de base pour être remboursées aux mêmes taux appliqués par la Sécurité sociale et la mutuelle :

Cela correspond à 3 situations précises :

• Le médecin traitant (spécialiste ou généraliste) perçoit 5 € supplémentaires aux 30 € réglementaires s'il oriente son patient à un spécialiste.
• Le généraliste prend 19,06 à 40 € de plus s'il effectue une visite médicale en urgence après avoir reçu un appel provenant du 15, du 116 ou du 117. Le montant change suivant les horaires et les jours (ouvrables ou non).
• Un médecin généraliste ou spécialiste facture 15 € en supplément s'il accepte la consultation d'un patient pour réaliser des soins imprévus suite aux directives du service d'accès aux soins (SAS).

Comment calculer le remboursement de la mutuelle après la consultation d'un médecin généraliste ou spécialiste ?

Le tableau suivant donne des exemples de calculs des remboursements réalisés par les mutuelles après des visites chez des généralistes ou spécialistes des secteurs 1 et 2 en cas de respect du parcours de soins coordonnés et passage par le médecin traitant :

Exemples explicatifs du calcul des remboursements des médecins généralistes et spécialistes par une mutuelle à 100 %

Les exemples dans le tableau se réfèrent aux cas les plus fréquents nécessitant de passer par le médecin traitant. En voici deux autres :

Vous connaissez désormais les règles du remboursement effectué par une mutuelle après la consultation d'un docteur.

Remboursement du médecin par la mutuelle pas chère : comment en profiter le mieux après la prise en charge de la Sécurité sociale ?

L'assuré avisé suit 3 règles pour maximiser les remboursements de sa mutuelle et de la CPAM après la visite d'un médecin :

• Respecter le parcours de soins coordonnés quand c'est imposé :

  Passer par le médecin traitant avant de consulter un spécialiste est le meilleur moyen afin d'éviter des restes à charge importants et de profiter d'un remboursement complet de la part de la mutuelle et de la Sécurité sociale.

  Toutefois, cette règle peut être mise en sourdine si vous disposez d'une mutuelle efficace qui rembourse à plus de 350 %. Grâce à elle, le reste à charge est quasiment nul malgré des dépassements d'honoraires élevés.

• Préférer la consultation d'un médecin conventionné du secteur 1 :

  Les généralistes et spécialistes du secteur 2 pratiquent des tarifs libres à couvrir par la mutuelle santé quand elle prévoit un taux de remboursement suffisant.
  Pour cette raison, le mieux est de consulter un médecin du secteur 1. Quand cela est impossible, il est judicieux de prévoir une mutuelle qui propose des taux supérieurs à 150% pour permettre le remboursement des dépassements d'honoraires sans laisser de restes à charge.

• Eviter de demander des services particuliers au médecin :

  La réalisation d'un acte médical inhabituel sous la demande du patient peut entrainer des majorations de tarifs ne pouvant être remboursés qu'en partie par une complémentaire santé avec un taux supérieur à 100 %.

• Vérifier si les téléconsultations des médecins sont prises en charge et de combien :

  Le remboursement de la « consultation en ligne » est effectué par les mutuelles et la CPAM selon les mêmes taux que pour des visites médicales en cabinet. S'ajoute à cela, la possibilité de profiter par certaines complémentaires santé d'un forfait utile en cas de non-respect du parcours de soins ou sans prise de rendez-vous.

Toutefois, il est important de prendre en considération la fréquence des visites effectuées chez les médecins et à rembourser par la mutuelle. En effet, les assurés de 50 ans et plus voient le nombre de leurs visites médicales augmenter rapidement avec l'âge. Dans ce cas, la souscription d'une mutuelle senior est conseillée pour être mieux remboursé surtout quand les praticiens sont de spécialités variées et complémentaires.

Remboursement du généraliste par la mutuelle : qu'en est-il des tarifs des consultations complexes couvertes par une formule pas chère ?

La consultation du médecin généraliste ou traitant est normalement remboursée par la mutuelle et la Sécurité sociale sur un tarif de base majoré selon la complexité des actes médicaux effectués durant la visite :

• 47,50 à 70,70 € pour les pathologies complexes (épilepsie, Alzheimer, diabètes, etc.), les visites en cas de grossesse à risque, etc. Ce même tarif est appliqué lors de prescrire la première pilule contraceptive, de l'auscultation d'un enfant en bas âge avec des risques médicaux.
• 60 à 84,70 € pour les actes très complexes similaires au diagnostic et au traitement du cancer et des maladies de gravité extrême (SIDA, malformation d'un bébé, etc.).

Dans les deux cas susmentionnés, la mutuelle rembourse les dépassements d'honoraires consécutifs aux consultations du médecin.

Hormis cela, il est bon de noter que le délai de remboursement des consultations médicales par les mutuelles est généralement compris entre 48 et 72 heures, juste après la réalisation de la prise en charge par la Sécurité sociale.

* Option Pratique Tarifaire Maîtrisée (anciennement DPTAM).
** la CPAM retient 2 € non remboursables.