Mutuelle dépassement d'honoraires : quel remboursement pour les tarifs majorés des chirurgiens et des médecins et comment le calculer facilement ?
Le remboursement des dépassements d'honoraires par une mutuelle santé adaptée (200 %, 300 % ou plus) permet de couvrir tout ou partie de ces frais supplémentaires, que ce soit dans :
- Le secteur 1 : les praticiens peuvent demander un dépassement d'honoraires en cas d'actes médicaux hors des horaires normaux, suite à un déplacement à domicile ou pour des services particuliers demandés par le patient.
- Le secteur 2 sous OPTAM** : les médecins et chirurgiens ont le droit de prendre des dépassements ne dépassant pas les 100 % du tarif de base (exemple : si une consultation coûte normalement 30 €, le praticien ne peut pas prendre plus de 60 €).
- Le secteur 2 hors OPTAM : les praticiens pratiquent des tarifs totalement libres.
Afin de calculer le remboursement d'un dépassement d'honoraires par une mutuelle pas chère, 2 formules sont à retenir :
Dépassement d'honoraires = tarif du praticien - tarif de base
➔ si le résultat est supérieur à 0, il y a un dépassement
Remboursement de la mutuelle = (tarif de base x taux de la mutuelle) ÷ 100
➔ si le résultat est égal ou supérieur au tarif du praticien, il n'y a pas de reste à charge
➔ si le montant obtenu est inférieur au tarif du praticien, il y a un reste à charge
Prenons l'exemple d'une mutuelle qui réserve un taux de remboursement égal à 200 % pour les chirurgiens signataires de l'OPTAM : les dépassements d'honoraires facturés seront pris en charge à hauteur de 2 fois le tarif de la base de la Sécurité sociale.
« Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente un simulateur de remboursement afin de comparer les mutuelles performantes face aux dépassements d'honoraires et explique comment calculer la prise en charge des frais médicaux dans le secteur 2.
Mutuelle dépassement d'honoraires : comprendre son remboursement pour la chirurgie et les consultations par un calcul (simulation) simple et concis
La simulation des remboursements des dépassements d'honoraires s'avère plus facile en connaissant le tarif de base fixé par la Sécurité sociale pour l'acte médical réalisé, comme une consultation, une chirurgie ou pour des traitements (dentaires, orthodontiques, etc.).
En effet, les taux de 200 % et 300 % indiquent respectivement que la mutuelle rembourse le double et le triple du tarif de base. Cette norme s'applique pour des taux plus élevés et signifie que la complémentaire santé prend en charge les dépassements d'honoraires, et dans plusieurs cas, cela couvre le coût global.
Voici des exemples tirés d'un simulateur de prises en charge suite à une chirurgie :
Soit une mutuelle prenant en charge à 250 % et une autre à 450 % après une majoration proche de 1500 € répartie entre le chirurgien et l'anesthésiste libéraux. Dans ce cas, la simulation de calcul donne les résultats suivants :
| Acte médical | Tarif de base (BRSS) | Prix facturé en clinique | Prise en charge à 250 % |
|---|---|---|---|
| Réinsertion ménisque du genou | 289,60 € | 1640,00 € | 724,00 € |
| Anesthésie | 85,05 € | 230,00 € | 212,62 € |
| Total | 374,65 € | 1870,00 € | 936,62 € ➔ Reste à charge = 933,38 € |
Exemple de remboursement de dépassements d'honoraires par une mutuelle après une chirurgie
L'exemple ci-dessus explique comment calculer la valeur prise en charge grâce à une mutuelle suite à des dépassements d'honoraires en cas d'opération ou d'une simple consultation médicale. Il permet aussi de prévoir les éventuels restes à charge afin de les éviter par la négociation des tarifs de praticiens avant d'effectuer un acte médical ou le choix d'un médecin/chirurgien moins cher.
En pratique, si vous optez pour une mutuelle aux taux de remboursement partant de 250 %, les frais médicaux suivants seront bien pris en charge :
- Les consultations des praticiens du secteur 2 (médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens, anesthésistes, etc.).
- Les actes techniques coûteux (implants dentaires, orthodontie, etc.).
- Les hospitalisations en cliniques conventionnées.
- Les auxiliaires médicaux libéraux (infirmiers, kinés, orthoptiste…).
- Les imageries et les analyses médicales.
À savoir, une mutuelle avec des taux à partir de 300 % est requise pour rembourser les majorations tarifaires des chirurgiens qui sont en moyenne comprises entre 500 et 3000 € en clinique. C'est pareil en cas de pose de prothèses dentaires de classe B, vu que les chirurgiens-dentistes ont le droit de pratiquer des tarifs libres pour ce genre d'actes.
Quant au remboursement des consultations de médecins, les mutuelles d'efficacité moyenne (entre 150 et 200 %) couvrent bien les excès tarifaires, vu que la majorité des généralistes et spécialistes adhérents à l'OPTAM font preuve de tact lorsqu'ils fixent leurs tarifs.
Pour plus de clarté, la simulation de calcul suivante se réfère au tarif de base actuel pour un médecin, et permet de constater l'efficacité d'un taux de 200 % :
- remboursement de la Sécurité sociale : 70 % x 30 € = 21 € - 2* € = 19 €
- prise en charge max de la mutuelle : 200 % x 30 € = 60 €
- remboursement mutuelle : 60 € - 19 € (Sécu) - 2* € = 41 €
- reste à charge : 60 € - 19 € (Sécu) - 41 € (part mutuelle) = 0 €
(*) Participation forfaitaire non remboursable
Ce mode de calcul de remboursement est applicable aux chirurgies et autres praticiens quand des dépassements d'honoraires sont facturés en clinique ou même à l'hôpital.
Voici un cas supplémentaire de mise en place d'un appareil orthodontique :
Un chirurgien-dentiste facture 620 € pour un traitement consistant à mettre un appareil dentaire. Cet acte a un tarif de base fixe à 193,50 € selon l'Assurance maladie. Quant à la mutuelle du patient, elle rembourse à 300 %. Dans ce cas, le calcul du remboursement s'effectue de la manière suivante, comme précisé par le tableau ci-dessous.
| Acte orthodontique | Tarif de base | Prix facturé par le dentiste | Prise en charge à 300 % |
|---|---|---|---|
| Traitement avec pose d’un appareil dentaire | 193,50 € | 620 € | 580,50 € ➔ Reste à charge = 39,50 € |
Calcul d’un remboursement de dépassements d'honoraires perçus par un dentiste avec une mutuelle à 300 %
Le remboursement des dépassements d'honoraires nécessite-t-il de présenter les devis du chirurgien ou des médecins à la mutuelle ?
Présenter un devis de la part du chirurgien ou d'un médecin n'est en aucun cas nécessaire pour obtenir le remboursement des dépassements d’honoraires, sauf en cas d'acte médical à tarif libre et non réglementé par l'Assurance maladie. Cela dit, d'un point de vue légal, le praticien doit présenter un devis détaillé à son patient dès que ses dépassements d'honoraires atteignent 70 €.
Hormis cela, il est important de se rappeler que les dépassements d'honoraires concernent les actes et soins inclus dans la liste des frais admis par la Sécurité sociale. Les autres types de restes à charge sont remboursés par les mutuelles partenaires selon des forfaits annuels. C'est le cas des chirurgies réfractives et de l'implantologie dentaire.
De plus, certains dépassements d'honoraires nécessitent d'être dotés d'une formule santé avec des taux au sommet. Pour cela, plus d'une mutuelle retraite propose des taux proches de 500 % pour les chirurgies effectuées à un âge avancé et suivies de soins intensifs en gériatrie.
Vous savez tout sur comment les mutuelles remboursent les honoraires des chirurgiens et médecins qui dépassent les tarifs de base ; à vous de choisir une formule santé pas chère ou haut de gamme qui vous fait oublier les restes à charge.
** option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
