Mutuelle dépassement d'honoraires : quel remboursement pour les tarifs majorés des chirurgiens et médecins et comment le calculer selon une méthode simple à comprendre ?
Le remboursement des dépassements d'honoraires par une mutuelle pas chère suite à un simple calcul peut être intégral et valoir les frais réels d’un chirurgien du secteur 2, d’un médecin, d’un dentiste ou d’un autre professionnel de santé.
Pour faire simple, le calcul dépend de 3 éléments :
- La valeur fixée par la sécurité sociale nommée « tarif de base »
- Le taux de remboursement de la mutuelle qui doit être supérieur à 100 % pour rembourser les dépassements d'honoraires
- Le tarif de l'acte médical perçu par le praticien.
Les 2 formules de calcul des dépassements d'honoraires et leur remboursement sont :
Dépassement d'honoraires = tarif du praticien - tarif de base
➔ si le résultat est supérieur 0, il y a un dépassement
Remboursement de la mutuelle = (tarif de base x taux de la mutuelle) ÷ 100
➔ si le résultat est égal ou supérieur au tarif du praticien, il n'y a pas de reste à charge
➔ si le montant obtenu est inférieur au tarif du praticien, il y a un reste à charge
Prenons l'exemple d'une mutuelle qui réserve un taux de remboursement égale à 200% pour les chirurgiens signataires OPTAM : les dépassements d'honoraires facturés seront pris en charge d'une somme égale à 2 fois le tarif de la base de la sécurité sociale.
« Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente un simulateur de remboursement afin de comparer les mutuelles performantes face aux dépassements d'honoraires et explique comment calculer la prise en charge des frais médicaux dans le secteur 2.
Mutuelle dépassement d'honoraires : comprendre son remboursement pour la chirurgie et les consultations par un calcul (simulation) simple et concis
La simulation des remboursements des dépassements d’honoraires s’avère plus facile, une fois que la sécurité sociale accepte la prise en charge et que vous connaissez le tarif de base de l’acte médical concerné qu’il soit pour une consultation (de chirurgien, médecin, praticien) ou pour des traitements (dentaires, orthodontiques, etc.).
En effet, les taux de 200 % et 300% indiquent respectivement que la mutuelle rembourse le double et le triple du tarif de base. Cette norme s’applique pour des taux plus élevés et signifie que la complémentaire santé prend en charge les dépassements d’honoraires et dans plusieurs cas cela couvre le coût global.
Voici des exemples tirés d'un simulateur de prises en charge :
Soit une mutuelle prenant en charge à 250 % et une autre à 450 % après une majoration proche de 1500 € répartie entre le chirurgien et l'anesthésiste libéraux. Dans ce cas, la simulation de calcul donne les résultats suivants :
| Acte médical | Tarif de base (BRSS) | Prix facturé en clinique | Prise en charge à 250 % |
|---|---|---|---|
| Réinsertion ménisque du genou | 283,60 € | 1640,00 € | 709,00 € |
| Anesthésie | 85,05 € | 230,00 € | 212,62 € |
| Total | 368,65 € | 1870,00 € | 921,62 € ➔ Reste à charge = 948,38 € |
Exemple de remboursement de dépassements d'honoraires par une mutuelle après à une chirurgie
L'exemple ci-dessus explique comment calculer la valeur prise en charge par une mutuelle suite à des dépassements d'honoraires en cas d'opération ou une simple consultation médicale. Il permet aussi de prévoir les éventuels restes à charge afin de les éviter par la négociation des tarifs de praticiens avant d'effectuer un acte médical ou le choix d'un médecin/chirurgien moins cher.
En pratique, si vous optez pour une mutuelle aux taux de remboursements partant de 250%, les frais médicaux suivants seront bien pris en charge.
À savoir, les majorations tarifaires des chirurgiens qui sont en moyenne comprises entre 50 et 150 € dans les hôpitaux et de 500 à 3000 € en clinique.
Quant à rembourser les consultations des médecins, les mutuelles d'efficacité équivalente couvrent bien les excès tarifaires, vu que la majorité des généralistes et spécialistes font preuve de tact par la pratique des dépassements limités à 100 % des tarifs de base.
D'autant plus, qu'à partir du mois de novembre, la sécurité sociale met à jour son tarif de base pour qu'il devienne 30 € au lieu de 26,50 €.
La simulation de calcul suivante, se réfère au tarif de base actuel, et permet de constater l'efficacité d'un taux de 300 % :
- remboursement sécurité sociale : 70 % x 26,50 € = 18,55 € - 1* € = 17,55 €
- prise en charge limite de la mutuelle : 300 % x 26,50 € = 79,50 €
- remboursement mutuelle : 79,50 € - 17,55 € (Sécu) – 1* € = 60,95 €
- reste à charge : 45 € - 17,55 € (Sécu) - 60,95 € (part mutuelle) = 0 €
(*) Participation forfaitaire non remboursable
Ce mode de calcul de remboursement est applicable aux chirurgies et autres praticiens quand des dépassements d'honoraires sont facturés en clinique ou même à l'hôpital.
Voici un cas supplémentaire d'une mise en place d'un appareil orthodontique :
Un chirurgien-dentiste facture 620 € pour un traitement consistant à mettre un appareil dentaire. Cet acte a un tarif de base fixe à 193,50 € selon l'assurance maladie. Quant à la mutuelle du patient, elle rembourse à 300 %. Dans ce cas, le calcul du remboursement s'effectue de la manière suivante comme précisé par le tableau ci-dessous.
| Acte orthodontique | Tarif de base | Prix facturé par le dentiste | Prise en charge à 300 % |
|---|---|---|---|
| Traitement avec pose d’un appareil dentaire | 193,50 € | 620 € | 580,50 € ➔ Reste à charge = 39,50 € |
Calcul d’un remboursement de dépassements d'honoraires perçu par un dentiste avec une mutuelle à 300 %
Le remboursement des dépassements d'honoraires nécessite-t-il de présenter les devis du chirurgien ou des médecins à la mutuelle ?
Présenter un devis de la part du chirurgien ou d'un médecin n'est en aucun cas nécessaire pour obtenir le remboursement des dépassements d’honoraires, sauf en cas d'acte médical à tarif libre et non réglementé par l'assurance maladie. Cela dit, d'un point de vue légal, le praticien doit présenter un devis détaillé à son patient dès que ses dépassements d'honoraires atteignent 70 €.
Hormis cela, il est important de se rappeler que les dépassements d'honoraires concernent les actes et soins inclus dans la liste des frais admis par la sécurité sociale. Les autres types de restes à charge sont remboursés par les mutuelles partenaires selon des forfaits annuels. C'est le cas des chirurgies réfractives et de l'implantologie dentaire.
De plus, certains dépassements d'honoraires nécessitent d'être doté d'une formule santé avec des taux au sommet. Pour cela, plus d'une mutuelle retraite propose des taux proches de 500 % pour les chirurgies effectuées à un âge avancée et suivies de soins intensifs en gériatrie.
Vous savez tout sur comment les mutuelles remboursent les honoraires des chirurgiens et médecins qui dépassent les tarifs de base ; à vous de choisir une formule santé pas chère ou haut de gamme qui vous fait oublier les restes à charge.
