Mutuelle dépassements d'honoraires : quel remboursement pour les tarifs majorés des chirurgiens et médecins du secteur 2 et comment le calculer ?

Le remboursement des dépassements d'honoraires par une mutuelle pas chère suite à un simple calcul peut être intégral ; soit 100 % des frais réels d’un chirurgien, un médecin ou un autre professionnel de santé du secteur 2.

Cette mutuelle santé est aussi utile dans le secteur 1 où la majoration des tarifs des consultations est permise dans certains cas particuliers. Par exemple, une consultation de médecin dont la BRSS est de 25 € peut être remboursée par la complémentaire santé jusqu'à 75 € selon la simulation d'un calcul au taux de 300 %.

Les dépassements d’honoraires des chirurgiens et praticiens signataires de l’OPTAM sont mieux remboursés par les mutuelles, vu la pratique de tarifs raisonnables et avec tact par ces docteurs.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente un simulateur de remboursement afin de comparer les mutuelles performantes face aux dépassements d'honoraires et explique comment calculer la prise en charge des frais médicaux dans le secteur 2.

Mutuelle pour dépassements d'honoraires : comprendre ses remboursements pour la chirurgie et les frais médicaux et leur calcul (simulation) afin d'en profiter pour pas cher

Le remboursement des dépassements d'honoraires par la mutuelle est une prise en charge complémentaire à celle de la sécurité sociale. Suite à son calcul ou simulation, il s’avère dépasser 100 % du tarif de base (BRSS) des chirurgiens, médecins et autres professionnels de santé.

Dans ce sens, les taux des mutuelles sont compris entre 120 et 600 % pour rembourser les majorations des tarifs pratiqués par les praticiens. Ainsi, la règle suivante est à retenir :

« Une mutuelle rembourse les dépassements d’honoraires des chirurgiens et praticiens, si elle affiche un taux supérieur à 100% de la BRSS. Par exemple, la prise en charge calculée au taux de 300% équivaut à 3 fois le tarif de base de la CPAM. Dans ce cas, le calcul du remboursement d’une chirurgie de Bypass au BRSS de 562,95€ équivaut à 1688,85€ permettant de couvrir un dépassement d’honoraires égal à 1125,90€ (2 fois la BRSS). »

Sur le terrain, les majorations tarifaires imputées aux chirurgiens remboursés par une bonne mutuelle hospitalisation pas chère sont en moyenne comprises entre 50 et 150 € dans les hôpitaux. Quant à celles dans les cliniques, elles vont de 500 à 3000 € selon la complexité de l'opération. Ces montants sont bien pris en charge à partir de 250 %.

Quant à rembourser les consultations des médecins, les mutuelles santé pas chères couvrent bien les excès tarifaires à partir de 200 % de la BRSS, vu que la majorité des généralistes et spécialistes font preuve de tact par la pratique des dépassements limités à 100 % des tarifs de base.

La simulation de calcul suivante permet de constater l'efficacité d'un taux de 300 % pour éviter les restes à charge : Un médecin généraliste du secteur 2 prend 45 € par consultation alors que le tarif de base est de 25 € :

• remboursement sécurité sociale : 70 % x 25 € = 17,50 € - 1* € = 16,50 €
• prise en charge limite de la mutuelle : 300 % x 25 € = 75 €
• remboursement mutuelle : 75 € - 16,50 € (Sécu) – 1* € = 57,50 €
• reste à charge : 45 € - 16,50 € (Sécu) - 57,50 € (part mutuelle) = 0 €

(*) Participation forfaitaire non remboursable

Ce mode de calcul de remboursement est applicable aux chirurgies quand des dépassements d'honoraires sont facturés en clinique ou même à l'hôpital. Voici des exemples tirés d’un simulateur de prises en charge : soit une mutuelle qui prend en charge à 250 % et une autre à 450 % après une majoration proche de 1500 € répartie entre le chirurgien et l'anesthésiste libéraux :

Exemple de remboursement de dépassements d'honoraires par des mutuelles spéciales chirurgies et hospitalisations

Les exemples ci-dessus expliquent comment calculer la valeur prise en charge par les mutuelles suite à des dépassements d'honoraires en cas d'opération ou une simple consultation médicale. Ils permettent aussi de prévoir les éventuels restes à charge afin de les éviter par la négociation des tarifs de praticiens avant d'effectuer un acte médical ou le choix d'un médecin/chirurgien moins cher.

Faites un devis pour comparer les mutuelles et trouvez celle qui met fin aux restes à charge suite aux soins en secteur 2.

Mutuelle remboursant les dépassements d'honoraires : quelles questions sont à poser pour améliorer son choix et éviter les restes à charge ?

Le remboursement des mutuelles pour les dépassements d’honoraires suscite 4 principales questions dont les réponses permettent d’éviter les restes à charge élevés après une chirurgie, une consultation ou un autre acte médical ; les voici :

1. Quelles sont les mutuelles qui prennent en charge les dépassements d'honoraires ?

   Toutes les mutuelles avec des taux supérieurs à 100 % permettent de rembourser les dépassements d'honoraires. Cependant, plus le taux est élevé et mieux sont les prises en charge des excès tarifaires des praticiens.

2. Pourquoi les mutuelles privilégient-elles le remboursement des praticiens et chirurgiens signataires de l'OPTAM ?

   Les lois sur le remboursement des dépassements d'honoraires imposent aux « mutuelles responsables » de mieux rembourser les chirurgiens et les médecins adhérents au Dispositif ou à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM ou OPTAM). Cela vient suite à l'intention de la sécurité sociale et les organismes mutualistes d'encourager les patients pour consulter des praticiens qui pratiquent des tarifs plus proches des BRSS.
   Toutefois, les lois laissent libre de choisir ses médecins même aux tarifs libres ; le tout est de prendre une mutuelle adaptée pour être remboursé en intégralité.

3. Quand une mutuelle qui rembourse les dépassements d'honoraires garde-t-elle un tarif pas cher et pourquoi ?

   Les formules de complémentaires santé peuvent être pas chères même si elles remboursent bien les dépassements d'honoraires. Cela est possible dans 2 cas :

   • Choisir une offre santé avec des taux maximums de 200 % :

     La fiscalisation des mutuelles passe du simple au double quand le taux de remboursement excède 200 % ; alors, autant respecter ce pourcentage pour garder des cotisations pas chères.
     Dans tous les cas, ce taux suffit, vu que la loi interdit aux chirurgiens et médecins adhérents à l'OPTAM de majorer leurs prix de plus de 100 % des tarifs de base de la sécurité sociale (exemple : un généraliste facture 46 € au maximum alors que la BRSS est de 25 €).
     Dans ce sens, une mutuelle de famille nombreuse qui rembourse entre 100 et 200 % est une bonne alternative pour garder un prix mensuel pas cher tout en venant à bout des honoraires majorés.

   • Prendre une mutuelle santé modulable ou spécialisée pour un type de frais médicaux :

     Ce genre de formule santé permet de baisser les garanties jugées inutiles au profit d'une augmentation des remboursements à des taux supérieurs à 300 % pour les soins prioritaires. Par exemple, la mutuelle santé est plus efficace pour rembourser les dépassements d'honoraires inclus dans le prix d'une fécondation in vitro effectuée en clinique.

4. Le remboursement des dépassements d'honoraires nécessite-t-il de présenter le devis du chirurgien ou médecins à la mutuelle ?

   Les mutuelles peuvent demander un devis du praticien avant de réaliser des actes médicaux coûteux. Cela n'est pas obligatoire et sert uniquement à vérifier si les tarifs sont raisonnables.
   D'un point de vue légal, le praticien doit présenter un devis détaillé à son patient dès que ses dépassements d'honoraires atteignent 70 € et lui expliquer pourquoi de telles majorations de prix. Pour les valeurs inférieures, le praticien informe verbalement le patient afin de recevoir son approbation.

Dans tous les cas, il est important de se rappeler que les dépassements d'honoraires concernent les actes et soins inclus dans la liste des frais pris en charge par la sécurité sociale. Les autres types de restes à charge sont remboursés par les mutuelles partenaires selon des forfaits annuels ; c'est le cas des chirurgies réfractives et de l'implantologie dentaires.

De plus, certains dépassements d'honoraires nécessitent d'être doté d'une formule santé avec des taux au sommet. Pour cela, plus d'une mutuelle retraite propose des taux proches de 500 % pour les chirurgies effectuées à un âge avancée et suivies de soins intensifs en gériatrie.

Vous savez tout sur comment les mutuelles remboursent les honoraires des chirurgiens et médecins qui dépassent les tarifs de base ; à vous de choisir une formule santé pas chère ou haut de gamme qui vous fait oublier les restes à charge.

Mutuelle et dépassements d'honoraires : que choisir entre envoyer une lettre de contestation de dépassements d'honoraires et négocier le tarif ?

Les médecins et chirurgiens du secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires exagérés. A défaut d'obtenir un remboursement suffisant, deux solutions se présentent à lui :

• Contester les dépassements d'honoraires par lettre : un courrier permet de saisir le conseil départemental de l'ordre des médecins ou la direction locale de l'assurance maladie.
  La contestation peut être infructueuse si le dépassement tarifaire effectué par le praticien est justifié par sa notoriété, la complexité de l'acte médical, un service rendu après approbation du patient, etc. Dans ce cas, autant trouver un compris pour baisser les tarifs.
• Négocier les dépassements d'honoraires : cette solution reste possible dans la majorité des cas, elle est pratiquée auprès des chirurgiens, dentistes, et même les médecins non conventionnés. Au mieux, le praticien accepte de diminuer ses dépassements d'honoraires juste assez pour les rapprocher aux valeurs remboursées par la mutuelle du patient.

Pour éviter de telles situations lors de chirurgies complexes avec des majorations tarifaires excessives, il est toujours possible d'envoyer une lettre à la mutuelle pour estimer le remboursement de la mutuelle. Le mieux est de toujours joindre un devis à cette lettre, vu que diverses complémentaires santé ont un service pour vérifier les tarifs des praticiens, et même conseiller les assurés pour trouver moins chers.

Dans toute circonstance, une mutuelle spéciale pour dépassements d'honoraires reste une solution imparable ; celle au meilleur prix et garantie est à choisir ce site officiel de la comparaison gratuite « Mutuelles-Pas-Cheres.org ».