Mutuelle dépassement d'honoraires : quel remboursement pour les tarifs majorés des chirurgiens et des médecins et comment le calculer facilement ?
Le remboursement des dépassements d'honoraires par une mutuelle santé consiste à couvrir la partie excédant le tarif de base (dit de convention ou BRSS) prévue pour un acte médical reconnu par la Sécurité sociale.
Par exemple, si le tarif de base est de 30 € pour une consultation chez le médecin traitant et que ce dernier perçoit 45 €, les 15 € excédentaires sont un dépassement d'honoraires. Pour rembourser cette majoration, il est nécessaire d'avoir une mutuelle avec un taux de 150 % (une fois et demie le tarif de convention). Ce genre de situations est possible quand le praticien exerce dans :
- Le secteur 1 : les praticiens peuvent demander un dépassement d'honoraires en cas d'actes médicaux hors des horaires normaux, suite à un déplacement à domicile ou pour des services particuliers demandés par le patient.
- Le secteur 2 sous DPTAM* : les praticiens ont le droit de prendre des dépassements ne dépassant pas les 100 % du tarif de base (exemple : si le tarif de convention est 30 €, le praticien ne peut pas prendre plus de 60 €).
- Le secteur 2 hors DPTAM : les praticiens pratiquent des tarifs totalement libres.
Afin de calculer le remboursement d'un dépassement d'honoraires par une mutuelle pas chère, 2 formules sont à retenir :
Dépassement d'honoraires = tarif du praticien - tarif de base
➔ si le résultat est supérieur à 0, il y a un dépassement
Remboursement de la mutuelle = (tarif de base x taux de la mutuelle) ÷ 100
➔ si le résultat est égal ou supérieur au tarif du praticien, il n'y a pas de reste à charge
➔ si le montant obtenu est inférieur au tarif du praticien, il y a un reste à charge
Prenons l'exemple d'une mutuelle qui réserve un taux de remboursement égal à 200 % pour les chirurgiens signataires de l'OPTAM : les dépassements d'honoraires facturés seront pris en charge à hauteur de 2 fois le tarif de base de la Sécurité sociale.
« Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente un simulateur de remboursement afin de comparer les mutuelles les plus performantes face aux dépassements d'honoraires et explique comment calculer la prise en charge des frais médicaux dans le secteur 2.
Mutuelle dépassement d'honoraires : comprendre son remboursement pour la chirurgie et les consultations par un calcul (simulation) simple et concis
La simulation des remboursements des dépassements d'honoraires s'avère plus facile en connaissant le tarif de base fixé par la Sécurité sociale pour l'acte médical réalisé, comme une consultation, une chirurgie ou des traitements (dentaires, orthodontiques, etc.).
En effet, les taux de 200 % et 300 % indiquent respectivement que la mutuelle rembourse le double et le triple du tarif de base. Cette norme s'applique pour des taux plus élevés et signifie que la complémentaire santé prend en charge les dépassements d'honoraires, et dans plusieurs cas, cela couvre le coût global. Les cas ci-dessous permettent d'y voir plus clair.
- Exemple tiré d'un simulateur de prises en charge suite à une chirurgie :
Soit une mutuelle prenant en charge à 250 % et une autre à 450 % après une majoration proche de 1550 € répartie entre le chirurgien et l'anesthésiste libéraux. Dans ce cas, la simulation de calcul donne les résultats suivants :
Acte médical Prix facturé en clinique Prise en charge à 250 % Prise en charge à 450 % Réinsertion ménisque du genou
(BRSS = 268,26 €)1640,00 € 670,65 € 1207,17 € Anesthésie
(BRSS = 72,00 €)230,00 € 180,00 € 324,00 € Total BRSS = 340,26 € Total facturé = 1870,00 € Total couvert = 850,65 €
➔ Reste à charge = 1019,70 €Total couvert = 1531,17 €
➔ Reste à charge = 338,83 €Simulation de remboursement de dépassements d'honoraires par une mutuelle après une chirurgie
La simulation ci-dessus montre comment calculer la valeur prise en charge grâce à une mutuelle suite à des dépassements d'honoraires en cas d'opération ou d'une simple consultation médicale.
Toutefois, si vous optez pour une mutuelle aux taux de remboursement partant de 250 %, les frais médicaux suivants seront bien pris en charge :
- Les consultations des praticiens du secteur 2 (médecins généralistes, spécialistes, chirurgiens, anesthésistes, etc.).
- Les actes techniques coûteux (implants dentaires, orthodontie, etc.).
- Les hospitalisations en cliniques conventionnées.
- Les auxiliaires médicaux libéraux (infirmiers, kinés, orthoptistes…).
- Les imageries et les analyses médicales.
À savoir, une mutuelle avec des taux à partir de 300 % est requise pour rembourser les majorations tarifaires des chirurgiens qui sont en moyenne comprises entre 500 et 3000 € en clinique. C'est pareil en cas de pose de prothèses dentaires de classe B, vu que les chirurgiens-dentistes ont le droit de pratiquer des tarifs libres pour ce genre d'actes.
- Exemple de calcul du remboursement d'une consultation avec dépassement d'honoraires :
Le remboursement des consultations de médecins nécessite une mutuelle d'efficacité moyenne (entre 150 et 200 %) pour rembourser les dépassements d'honoraires, vu que la majorité des généralistes et spécialistes adhérents à l'OPTAM font preuve de tact lorsqu'ils fixent leurs tarifs.
Pour plus de clarté, la simulation de calcul suivante se réfère au tarif de base actuel pour un médecin, et permet de constater l'efficacité d'un taux de 200 % :
- remboursement de la Sécurité sociale : 70 % x 30 € = 21 € - 2* € = 19 €
- prise en charge max de la mutuelle : 200 % x 30 € = 60 €
- remboursement mutuelle : 60 € - 19 € (Sécu) - 2* € = 41 €
- reste à charge : 60 € - 19 € (Sécu) - 41 € (part mutuelle) = 0 €
(*) Participation forfaitaire non remboursable
Les exemples de calcul de remboursement précédents sont applicables aux chirurgies et autres praticiens quand des dépassements d'honoraires sont facturés. Ils concernent aussi l'ensemble des actes médicaux ayant des tarifs de base et indiqués dans la Classification commune des actes médicaux (CCAM) présentée par Ameli.
- Cas de calcul supplémentaire simulant le remboursement d'une mise en place d'un appareil orthodontique avec dépassements de BRSS :
Un chirurgien-dentiste facture 620 € pour un traitement consistant à mettre un appareil dentaire. Cet acte a un tarif de base fixé à 193,50 € selon l'Assurance maladie. Quant à la mutuelle du patient, elle rembourse à 300 %. Dans ce cas, le calcul du remboursement s'effectue de la manière suivante, comme précisé par le tableau ci-dessous.
Acte orthodontique Tarif de base Prix facturé par le dentiste Prise en charge à 300 % Traitement avec pose d'un appareil dentaire 193,50 € 620 € 580,50 €
➔ Reste à charge = 39,50 €Calcul d'un remboursement de dépassements d'honoraires perçus par un dentiste avec une mutuelle à 300 %
Le remboursement des dépassements d'honoraires nécessite-t-il de présenter les devis du chirurgien ou des médecins à la mutuelle ?
Présenter un devis de la part du chirurgien ou d'un médecin n'est en aucun cas nécessaire pour obtenir le remboursement des dépassements d'honoraires, sauf en cas d'acte médical à tarif libre et non réglementé par l'Assurance maladie. Cela dit, d'un point de vue légal, le praticien doit présenter un devis détaillé à son patient dès que ses dépassements d'honoraires atteignent 70 €.
Le praticien est aussi tenu de préciser ses tarifs et d'en aviser le patient avant de commencer une consultation si des dépassements sont prévus. Si le montant vous semble exagéré, vous avez le droit de mettre fin l'entrevu et de refuser la réalisation des actes médicaux. Par la suite, il est normal de chercher un autre médecin plus abordable.
Hormis cela, il est important de se rappeler que les dépassements d'honoraires concernent les actes et soins inclus dans la liste des frais admis par la Sécurité sociale. Les autres types de restes à charge sont remboursés par les mutuelles partenaires selon des forfaits annuels. C'est le cas des chirurgies réfractives et de l'implantologie dentaire.
De plus, certains dépassements d'honoraires nécessitent d'être dotés d'une formule santé avec des taux au sommet. Pour cela, plus d'une mutuelle retraite propose des taux proches de 500 % pour les chirurgies effectuées à un âge avancé et suivies de soins intensifs en gériatrie.
Vous savez tout sur comment les mutuelles remboursent les honoraires des chirurgiens et médecins qui dépassent les tarifs de base ; à vous de choisir une formule santé pas chère ou haut de gamme qui vous fait oublier les restes à charge.
** Dispositifs de pratique tarifaire maîtrisée (DPTAM), anciennement appelée Option pratique tarifaire maîtrisée (OPTAM)
