Mutuelle dépassements d'honoraires : quel remboursement pour les tarifs majorés des chirurgiens et médecins du secteur 2 et comment le calculer ?

mutuelle depassements honoraires + remboursement

Le remboursement des dépassements d'honoraires par une mutuelle pas chère peut être intégral ; soit 100 % des frais réels facturés par un chirurgien, un médecin ou un autre professionnel de santé du secteur 2.

Cette complémentaire santé est aussi utile dans le secteur 1 où la majoration des tarifs des consultations est permise dans certains cas particuliers. Par exemple, une consultation de médecin dont la BRSS est de 23 € peut être remboursée par la complémentaire santé jusqu'à 69 € si son taux est de 300 %.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente un comparatif de mutuelles performantes avec tiers payant pour ne pas payer les dépassements d'honoraires et explique comment calculer la prise en charge des frais médicaux dans le secteur 2.

Mutuelle pour dépassements d'honoraires : comprendre ses remboursements pour la chirurgie et les frais médicaux afin d'en profiter pour pas cher

Le remboursement des dépassements d'honoraires par la mutuelle est à comprendre comme suit : « C'est une prise en charge complémentaire à celle de la sécurité sociale qui dépasse 100 % du tarif de base (BRSS) afin de couvrir les éventuels excès tarifaires des chirurgiens, médecins et autres professionnels de santé ». Les taux des mutuelles sont ainsi compris entre 120 et 600 % pour rembourser les majorations des tarifs pratiqués par les praticiens.

Sur le terrain, les dépassements d'honoraires imputés aux chirurgiens remboursés par une bonne mutuelle hospitalisation pas chère sont compris entre 50 et 150 € dans les hôpitaux. Quant à ceux dans les cliniques, ils vont de 500 à 3000 € selon la complexité de l'opération. Ces montants sont bien pris en charge à partir de 250 %.

Quant à rembourser les consultations des médecins, les mutuelles santé pas chères couvrent bien les excès tarifaires à partir de 200 % de la BRSS, vu que la majorité des généralistes et spécialistes font preuve de tact par la pratique des dépassements limités à 100 % des tarifs de base. L'exemple suivant permet de constater l'efficacité d'un tel taux pour éviter les restes à charge :

Un médecin généraliste du secteur 2 prend 45 € par consultation alors que le tarif de base est de 23 € :

  • remboursement sécurité sociale : 70 % x 23 € = 16,10 € - 1* € = 15,10 €
  • prise en charge limite de la mutuelle : 200 % x 23 € = 46 €
  • remboursement mutuelle : 46 € - 15,10 € (Sécu) – 1* € = 29,90 €
  • reste à charge : 45 € - 15,10 € (Sécu) - 29,90 € (part mutuelle) = 0 €

(*) Participation forfaitaire non remboursable

Ce mode de calcul de remboursement est applicable aux chirurgies quand des dépassements d'honoraires sont facturés en clinique ou même à l'hôpital. Voici des exemples de prises en charge par une mutuelle à 250 % et une autre à 450 % après une majoration proche de 1500 € répartie entre le chirurgien et l'anesthésiste libéraux :

Acte médical Tarif de base
(BRSS)
Prix facturé en clinique Remboursement à 250 % Remboursement à 450 %
Réinsertion ménisque du genou 283,60 € 1640,00 € 709,00 € 1276,20 €
Anesthésie 85,05 € 230,00 € 212,62 € 382,75 €
Total 368,65 € 1870,00 € 921,62 €
=> Reste à charge = 948,38 €
1658,92 €
=> Reste à charge = 211,05 €

Exemple de remboursement de dépassements d'honoraires par des mutuelles spéciales chirurgies et hospitalisations

Les exemples ci-dessus expliquent comment calculer la valeur prise en charge suite à des dépassements d'honoraires en cas d'opération ou une simple consultation médicale. Ils permettent aussi de prévoir les éventuels restes à charge afin de les éviter par la négociation des tarifs de praticiens avant d'effectuer un acte médical ou le choix d'un médecin/chirurgien moins cher.

Faites un devis pour comparer les mutuelles et trouvez celle qui met fin aux restes à charge suite aux soins en secteur 2.

  1. Pourquoi les mutuelles privilégient-elles le remboursement des praticiens signataires de l'OPTAM ?

    Les lois sur le remboursement des dépassements d'honoraires imposent aux « mutuelles responsables » de mieux rembourser les chirurgiens et les médecins adhérents au Dispositif ou à l'Option de Pratique Tarifaire Maîtrisée (DPTAM ou OPTAM). Cela vient suite à l'intention de la sécurité sociale et les organismes mutualistes d'encourager les patients pour consulter des praticiens qui pratiquent des tarifs plus proches des BRSS.
    Toutefois, les lois laissent libre de choisir ses médecins même aux tarifs libres ; le tout est de prendre une mutuelle adaptée pour être remboursé en intégralité.

  2. Quand une mutuelle qui rembourse les dépassements d'honoraires garde-t-elle un tarif pas cher et pourquoi ?

    Les formules de complémentaires santé peuvent être pas chères même si elles remboursent bien les dépassements d'honoraires. Cela est possible dans 2 cas :

    • Choisir une offre santé avec des taux maximums de 200 % :

      La fiscalisation des mutuelles passe du simple au double quand le taux de remboursement excède 200 % ; alors, autant respecter ce pourcentage pour garder des cotisations pas chères.
      Dans tous les cas, ce taux suffit, vu que la loi interdit aux chirurgiens et médecins adhérents à l'OPTAM de majorer leurs prix de plus de 100 % des tarifs de base de la sécurité sociale (exemple : un généraliste facture 46 € au maximum alors que la BRSS est de 23 €).
      Dans ce sens, une mutuelle de famille nombreuse qui rembourse entre 100 et 200 % est une bonne alternative pour garder un prix mensuel pas cher tout en venant à bout des honoraires majorés.

    • Prendre une mutuelle santé modulable ou spécialisée pour un type de frais médicaux :

      Ce genre de formule santé permet de baisser les garanties jugées inutiles au profit d'une augmentation des remboursements à des taux supérieurs à 300 % pour les soins prioritaires. Par exemple, la mutuelle santé est plus efficace pour rembourser les dépassements d'honoraires inclus dans le prix d'une fécondation in vitro effectuée en clinique.

Dans tous les cas, il est important de se rappeler que les dépassements d'honoraires concernent les actes et soins inclus dans la liste des frais pris en charge par la sécurité sociale. Les autres types de restes à charge sont remboursés par les mutuelles partenaires selon des forfaits annuels ; c'est le cas des chirurgies réfractives et de l'implantologie dentaires.

De plus, certains dépassements d'honoraires nécessitent d'être doté d'une formule santé avec des taux au sommet. Pour cela, plus d'une mutuelle retraite propose des taux proches de 500 % pour les chirurgies effectuées à un âge avancée et suivies de soins intensifs en gériatrie.

Vous savez tout sur comment les mutuelles remboursent les honoraires des chirurgiens et médecins qui dépassent les tarifs de base ; à vous de choisir une formule santé pas chère ou haut de gamme qui vous fait oublier les restes à charge.

Mutuelle et dépassements d'honoraires : que choisir entre envoyer une lettre de contestation de dépassements d'honoraires et négocier le tarif ?

Les médecins et chirurgiens du secteur 2 peuvent pratiquer des dépassements d'honoraires exagérés. A défaut d'obtenir un remboursement suffisant, deux solutions se présentent à lui :

  • Contester les dépassements d'honoraires par lettre : un courrier permet de saisir le conseil départemental de l'ordre des médecins ou la direction locale de l'assurance maladie.
    La contestation peut être infructueuse si le dépassement tarifaire effectué par le praticien est justifié par sa notoriété, la complexité de l'acte médical, un service rendu après approbation du patient, etc. Dans ce cas, autant trouver un compris pour baisser les tarifs.
  • Négocier les dépassements d'honoraires : cette solution reste possible dans la majorité des cas, elle est pratiquée auprès des chirurgiens, dentistes, et même les médecins non conventionnés. Au mieux, le praticien accepte de diminuer ses dépassements d'honoraires juste assez pour les rapprocher aux valeurs remboursées par la mutuelle du patient.

Pour éviter de telles situations lors de chirurgies complexes avec des majorations tarifaires excessives, il est toujours possible d'envoyer une lettre à la mutuelle pour estimer le remboursement de la mutuelle. Le mieux est de toujours joindre un devis à cette lettre, vu que diverses complémentaires santé ont un service pour vérifier les tarifs des praticiens, et même conseiller les assurés pour trouver moins chers.

Dans toute circonstance, une mutuelle spéciale pour dépassements d'honoraires reste une solution imparable ; celle au meilleur prix et garantie est à choisir ce site officiel de la comparaison gratuite « Mutuelles-Pas-Cheres.org ».


1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Evaluation 4.1 sur 5 / note basé sur 10 avis
Liste des avis
Juliane
Mon généraliste prend 33 € à chaque fois qu’il me rend visite. A-t-il le droit de prendre 10 € de dépassement d honoraire à chaque fois alors qu’il est au secteur 1. De plus, j’ai une mutuelle à 100 % par l’aide à la complémentaire santé, donc pas bien remboursée. Merci.
Répondre
Administrateur de Mutuelles-pas-cheres.org
Votre médecin ne perçoit pas de dépassement d’honoraires, il facture juste une majoration de déplacement en plus de son tarif habituel ; ce qui est permis par la loi en cas de visite à domicile. De plus, les praticiens du secteur 1 et 2 sont interdits de dépassement d’honoraires si le patient est un bénéficiaire de la CMU-C ou l’aide à la complémentaire santé (ACS).
Répondre
Ajouter un avis