Remboursement semelle orthopédique : quelle prise en charge face aux prix des orthèses plantaires et combien de fois par an est-elle possible ?

Le remboursement d'une semelle orthopédique (orthèse plantaire) par la Sécurité sociale est de 60 % d'un tarif de base compris entre 12,94 et 14,43 € par semelle, selon la pointure. Les mutuelles santé complètent ce remboursement grâce à des taux de 100 à 460 % de la BRSS suivant le niveau de garantie.

La prise en charge de la CPAM est généralement insuffisante face aux prix des semelles orthopédiques compris entre 75 et 400 € * par paire suivant la matière et la technique de fabrication. C'est la raison pour laquelle la souscription d'une bonne mutuelle peut être utile pour réduire le reste à charge.

Quant au renouvellement de ce remboursement des semelles à usage médical, il est prévu par la Sécurité sociale une fois par an pour les personnes de plus de 16 ans à raison d'une paire par personne.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » donne plus d'explications sur le mode de remboursement des orthèses plantaires et comment l'obtenir par l'Assurance maladie et la mutuelle.

Le comparateur vous permet aussi de simuler des devis gratuits pour découvrir quelle mutuelle pas chère est la mieux adaptée pour compléter le remboursement de ces dispositifs médicaux destinés à corriger ou à soulager certains troubles du pied.

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Remboursement semelles orthopédiques : la Sécurité sociale le fixe suivant la pointure, le nombre de pieds à soulager et la mutuelle le complète

Le remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité Sociale ne tient pas compte de l'état de santé, ni du prix de vente chez les fabricants. Pour tous les patients, y compris ceux en ALD et les diabétiques, cette prise en charge est de 60 % du tarif de base. Ce dernier est variable selon la pointure des pieds :

Tarifs de base des semelles remboursées par la CPAM et les mutuelles

En tenant compte des tarifs précédents, un simple calcul permet de savoir à quoi vous attendre si vous avez une complémentaire santé remboursant à 100 % de la BRSS :

Remboursement des semelles orthopédiques par la Sécurité sociale et une mutuelle à 100 %

Les montants indiqués dans le dernier tableau sont à diviser par 2 si le patient n'achète qu'une seule orthèse orthopédique pour l'un de ses pieds. Dans ce sens, la Sécurité sociale rembourse :

• 7,76 € pour une semelle orthopédique d'une pointure en dessous de 28.
• 8,41 € si l'orthèse plantaire est d'une pointure entre 28 et 37.
• 8,65 € si la semelle est d'une pointure supérieure à 37.

Hormis cela, le remboursement des semelles orthopédiques est renouvelé selon des délais précis :

• Une fois par an pour les personnes de plus de 16 ans.
• Une fois tous les 6 mois si le patient est un enfant de moins de 16 ans.

À savoir, ces remboursements de semelles orthopédiques sont prévus par la Sécurité sociale pour toutes les personnes présentant des pathologies du pied, comme les personnes diabétiques, ainsi que pour celles ayant des douleurs plantaires en marchant (y compris les sportifs). Dans tous ces cas, l'objectif du port de ces orthèses est de :

• Compenser un déséquilibre entre les 2 membres inférieurs.
• Soulager les zones plantaires douloureuses.
• Rendre la marche plus stable.
• Compenser les conséquences fonctionnelles de pieds plats ou creux.
• Aider à prévenir certaines lésions plantaires.
• Prévenir les déformations des pieds.
• Atténuer l'effet des pieds aux morphologies particulières, etc.

La règlementation de l'Assurance maladie est stricte, vu que toutes les orthèses standards (fabriquées en série) et de confort ne sont pas remboursées par la Sécurité sociale, ni par les mutuelles.

Remboursement semelles orthopédiques : quelles règles la Sécurité sociale impose-t-elle pour rembourser les orthèses plantaires ?

Le remboursement d'une semelle orthopédique par la Sécurité sociale est réglementé. Il ne concerne que les orthèses sur mesure et non celles fabriquées en série (dites semelles de confort). Il est aussi nécessaire de respecter les conditions suivantes :

• La prescription par un médecin ou un pédicure-podologue : cela nécessite la mention du type et de la pointure de l'orthèse sur l'ordonnance.
  En cas de renouvellement, il est possible que la prescription des semelles soit réalisée par un podo-orthésiste, un orthopédiste-orthésiste ou un orthoprothésiste. C'est le cas si le patient a une ordonnance médicale datant de moins de 3 ans.
• La réalisation d'un bilan des pieds : cet acte est nécessaire pour prendre des mesures et réaliser des moules. Son coût nécessite le remboursement du pédicure-podologue par le régime de base et la complémentaire santé.
• La présentation d'un devis détaillé par le fabricant précisant le type de semelles délivrées, le prix exact et le montant du remboursement à réaliser par la CPAM et la mutuelle.
• La confection des orthèses par un professionnel de santé qualifié (pédicure-podologue, orthoprothésiste, podo-orthésiste ou orthopédiste-orthésiste).

À noter, la prise en charge d'une ALD à 100 % par la Sécurité sociale ne permet aucunement de changer le mode et le montant du remboursement après l'achat d'une semelle orthopédique. Autant avoir une bonne mutuelle.

Quels sont les types de semelles orthopédiques remboursées par la CPAM et les mutuelles et à combien sont leurs prix chez les fabricants spécialisés ?

Seules les semelles orthopédiques sur mesure sont remboursées par la Sécurité sociale et les mutuelles. Ainsi, les orthèses plantaires fabriquées en série ne bénéficient d'aucune prise en charge, sauf si la complémentaire santé prévoit un forfait à cet effet.

Il y a plusieurs types de semelles réalisées sur mesure suivant la technique de fabrication et les matières utilisées, les voici selon un ordre croissant de prix :

• Les semelles classiques faites de matériaux peu onéreux, comme le liège et le silicone. Leurs prix sont entre 80 et 125 €.
• Les semelles fonctionnelles en matières composites d'élasticité variable. Elles ont des prix allant jusqu'à 200 €.
• Les semelles orthopédiques thermoformées (technique d'injection et 3D). Elles sont les plus coûteuses, avec des prix pouvant atteindre 400 €.

Comment être sûr d'obtenir la prise en charge du prix des orthèses plantaires ?

Le remboursement des semelles orthopédiques nécessite la prescription et l'appartenance des produits à la liste indiquée par l'Assurance maladie. Il est aussi important de vérifier sur l'ordonnance et la facture la codification utilisée pour l'acte d'achat des prothèses.

Notez aussi que, la meilleure solution pour que les orthèses plantaires soient prises en charge à un niveau proche de leurs prix réels est de profiter des réseaux de professionnels de santé comme ceux de Santéclair, réseau Itelis, Carte Blanche, etc. Ces derniers comptent des podologues qui pratiquent des tarifs moins chers, vu leur partenariat avec diverses mutuelles.

Il est aussi important d'éviter l'achat de semelles dans des boutiques en ligne (fabriquées en série et non remboursables).

Quel que soit le type de semelles nécessaires, « Mutuelles-Pas-Cheres.org » a pour vocation de vous faciliter le choix d'une formule à la hauteur de vos dépenses médicales et orthopédiques.

* fourchettes de prix indiquées par plusieurs sites de podologie comme podexpert.com et nantesorthopedie-podologie.fr
** tarifs de base provenant du chapitre ORTHESES PLANTAIRES de la liste LPP d'Ameli.