Chirurgie réparatrice et esthétique : quel remboursement par la mutuelle et quelle prise en charge par la sécurité sociale pour ces opérations pour avoir un aspect agréable ?

Le remboursement d'une chirurgie réparatrice (plastique) est effectué par la sécurité sociale à 80 % du tarif de base. Cette prise en charge est complétée par la mutuelle du patient suivant ses capacités à supporter les restes à charge, dont les dépassements d'honoraires qui constituent une bonne partie des frais.

Pour cette raison, il est judicieux de choisir une bonne mutuelle pas chère avant de subir une opération comme une sleeve, un bypass, une réduction mammaire ou une correction de cicatrice.

À contrario, les chirurgies esthétiques ne sont généralement pas prises en charge par la sécurité sociale, vu qu'elles relèvent uniquement du confort personnel et du perfectionnement de l'aspect physique. Même, les mutuelles ne couvrent pas ce genre de frais chirurgicaux sans l'intervention de la CPAM, à moins de prévoir un forfait dédié.

Dans la suite, « Mutuelles-Pas-Cheres.org » donne plus de détails sur le remboursement possible des chirurgies esthétiques et les plasties réparatrices reconstructrices. Il indique aussi une liste de chirurgies plastiques habituellement prises en charge par la CPAM et les complémentaires santé, tant que l'utilité médicale de ce genre d'interventions est avérée.

Remboursement chirurgie réparatrice et esthétique : quand la sécurité sociale et la mutuelle procèdent-elles à la prise en charge d'une opération pour améliorer l'apparence ?

Le remboursement des chirurgies réparatrices et esthétiques par la sécurité sociale reste tributaire des appréciations du médecin conseil de la CPAM. En effet, la frontière entre ces deux types d'opérations est floue et il est obligatoire d'établir une demande d'accord préalable suite à laquelle ce médecin statue sur la possibilité ou non de réaliser une prise en charge des frais.

Si l'assurance maladie accepte, la mutuelle va aussi rembourser la plastie. D'ailleurs, il y a des cas où la prise en charge est assurément accordée :

• Une opération esthétique légitime : elle est couverte par l'assurance maladie et la complémentaire santé, vu qu'elle sert à réparer un défaut inné du physique entrainant un handicap psychologique et social réel.
  Cela englobe, les augmentations ou réductions mammaires, les cas de bec de lièvre, les génioplasties, les otoplasties pour oreilles décollées, etc.
• une chirurgie réparatrice : elle est remboursée dans la majorité des cas et sert à remédier aux retombées des accidents, malformations, maladies, obésités morbides (cas de sleeve et de bypass), pertes de poids excessives avec tablier au niveau du ventre, cicatrice profonde, etc.

Hormis cela, les chirurgies à but purement esthétique et sans utilité médicale sont totalement à la charge du patient. La sécurité sociale ne les intègre même pas dans sa nomenclature. Dans ce cas, le mieux est de voir si la mutuelle propose un forfait dédié aux actes et services médicaux refusés par le régime de base.

Selon quelles valeurs les chirurgies réparatrices et esthétiques sont-elles prises en charge par la CPAM et l'ensemble des mutuelles santé en France ?

La prise en charge de la chirurgie réparatrice par la sécurité sociale est à 80 % du tarif de base. La mutuelle complète le remboursement de l'opération réparatrice par des taux compris entre 100 et 600 %. Cela concerne le remboursement des plasties indiquées ci-dessous :

Tarifs de base utilisés pour le remboursement de chirurgie réparatrice

(Liste non exhaustive)

Les montants susmentionnés représentent généralement 10 à 20 % des prix à prendre en charge après une plastie réparatrice. À titre d'exemple, comptez une dépense dans les 5000 € pour une mastopexie. Dans ce sens, une mutuelle santé avec des remboursements inférieurs à 300 % laisse toujours des restes à charge en cas de dépassements d'honoraires excessifs de la part du chirurgien plasticien et de l'anesthésiste.

Alors comparez les mutuelles et choisissez l'une des meilleures à prix pas cher.

Comment obtenir le remboursement d'une chirurgie réparatrice dans le respect de la procédure imposée par la CPAM et les mutuelles santé ?

Le remboursement d'une chirurgie réparatrice nécessite de respecter la procédure suivante :

• l'établissement d'une demande d'entente préalable entre le chirurgien et l'assurance maladie.
• la réception d'une confirmation de l'accord de la part de la CPAM dans un délai de 15 jours (si ce délai est dépassé sans aucune réponse, cela signifie une acceptation implicite).
• subir l'intervention reconstructrice dans un établissement public, ou une clinique conventionnée.
• envoyer le décompte du remboursement de la sécurité sociale à la mutuelle pour rembourser les restes à charge liés à l'opération esthétique reconstructrice.

Le dernier point est important surtout en cas de dépassements d'honoraires. Ces derniers sont fréquents dans les établissements privés et peuvent gonfler la facture d'une plastie.

Hormis cela, ce genre de chirurgies réparatrices est suivi d'une convalescence longue qui contribue à l'augmentation du coût généré rendant indispensable une mutuelle hospitalisation avec des plafonds de remboursements suffisamment élevés pour rembourser les frais des opérations.

Pris en charge des chirurgies réparatrices : quelles sont les opérations esthétiques reconstructrices couramment remboursées par les mutuelles et la CPAM ?

Les actes chirurgicaux réparateurs pris en charge les plus fréquents sont :

1. La chirurgie réparatrice de la poitrine : La réduction mammaire est remboursée par les mutuelles et la sécurité sociale. Sa prise en charge nécessite de retirer au minimum 300 g par sein. En revanche, une augmentation mammaire est remboursée quand les seins sont peu développés (moins d'un bonnet A).
   La malformation congénitale de la poitrine est aussi une raison pour se faire opérer. En effet, les seins tubéreux ou de tailles inégales peuvent causer des difficultés psychologiques et socioprofessionnelles handicapantes.
   Un remboursement de la mastopexie est possible par la sécurité sociale pour une femme multipare ayant déjà subi 3 grossesses ou plus afin de se faire remonter la poitrine et réparer les effets d'une ptose. Dans ce cas, la mutuelle prend en charge les restes à charge de la plastie des seins.
2. L'abdominoplastie ou chirurgie réparatrice abdominale : elle est réalisée après un amaigrissement rapide et important induisant à l'apparition d'un tablier abdominal (tissus cutané pendouillant) incommodant. La CPAM rembourse l'abdominoplastie après l'approbation d'un médecin conseil.
3. La sleeve, le bypass et les chirurgies réparatrices contre l'obésité : Ces opérations bariatriques permettent la perte de poids rapide. Elles donnent lieu au remboursement de l'assurance maladie et de la mutuelle dès un indice de la masse corporelle (IMC) égal à 40.
4. La chirurgie réparatrice du visage : un enfant né avec une fente dans la lèvre (bec de lièvre) peut être opéré dès l'âge de 3 mois. Pour cela, la chirurgie reconstructrice du visage est prise en charge par toute mutuelle famille nombreuse dans le but de soigner les enfants.
5. La chirurgie réparatrice pour une cicatrice : la prise en charge de la sécurité sociale concerne les lésions cicatricielles disgracieuses et flagrantes causées par des traumatismes (accidents et brûlures), d'origine thérapeutique (opération) ou causées par certains tatouages. La mutuelle rembourse les restes à charge suite aux opérations pour réparer les cicatrices dont les tarifs varient entre 250 € à 850 €/acte.
   À contrario, aucune prise en charge n'est prévue pour les réparations de cicatrices légères, non évolutives et sans incidences sur la vie ou la psychologie d'une personne.
6. La chirurgie réparatrice suite à une excision ou pour la biaplastie : plusieurs femmes (enfants adoptées d'origines étrangères) ont subi l'ablation du clitoris. Cela constitue une mutilation grave qui entrave la vie sexuelle.
   L'excision et la malformation génitale sont prises en charge par le régime de base et la mutuelle jeune choisie par la patiente.
7. La chirurgie réparatrice ultérieure au cancer : plusieurs cancéreux subissent l'ablation d'une partie de leurs corps (testicules, reins, etc.). Il est possible de se passer d'une plastie tant qu'il n'y a pas de gêne.
   Cela dit, une chirurgie reconstructrice mammaire est nécessaire pour une femme qui a perdu l'un de ses seins. L'opération est prise en charge même par une mutuelle retraite ; en effet, les personnes de plus de 50 ans sont plus susceptibles d'avoir un cancer du sein.
8. L'opération de rhinoplastie : la chirurgie du nez est remboursée par la mutuelle suite à la prise en charge de la sécurité sociale. Pour cela, il est nécessaire que la chirurgie esthétique soit effectuée dans un contexte de traumatisme nasal et une gêne respiratoire causée suite à un accident ou une malformation.

La chirurgie réparatrice concerne aussi la malformation congénitale des mains, pieds, hanches, etc.

Remboursement de chirurgies réparatrices multiples : quelle prise en charge par la mutuelle en cas de sleeve et d'une opération du ventre après perte de poids ?

Les meilleures mutuelles permettent de rembourser plusieurs chirurgies réparatrices successives tant qu'elles sont prises en charge par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, 2 points importants sont à vérifier si le patient désire subir toutes les opérations durant la même année :

1. les délais qui séparent les opérations : dans le cas d'une sleeve ou un bypass, la perte de poids peut aller jusqu'à 60 kg en 10 mois. Ce temps suffit à la formation d'un tablier ventral à éliminer chirurgicalement. Dans cette perspective, il est important d'obtenir une mutuelle à effet immédiat pour subir la 1^ère opération dès l'adhésion.
2. les garanties utiles à rembourser les soins nécessaires avant de subir une 2^ème chirurgie : le mieux est de s'assurer que la couverture santé rembourse les actes de prévention comme les vaccins, la diététique, le sevrage tabagique, etc. De plus, un bon forfait pour la psychologie est un bonus pour garder le courage et éviter de renoncer à la suite des opérations.

Dans, le cas d'une sleeve suivie d'une abdominoplastie, il est aussi bon que la mutuelle rembourse les hospitalisations prolongées (60 jours minimum), vu le risque des admissions en urgences accru.

Article mis à jour le 08/08/2025 | Par Mutuelles-Pas-Cheres.org