Remboursement CMU-C ou CSS : quels remboursements dentaires, optiques, etc. sur son tableau de garanties et comment l'obtenir ?

La CMU complémentaire (CMU-C), rebaptisée CSS signifiant Complémentaire Santé Solidaire, assure des remboursements à 100 % pour les soins et les soins dentaires, l'orthodontie infantile, les consultations, les hospitalisations, etc. Elle couvre aussi aux frais réels les prothèses dentaires, les lunettes, les audioprothèses et tout autre équipement médical appartenant au panier 100 % Santé.

Toutefois, la CMU-C bannit de ses tableaux de remboursements les implants dentaires, l'ostéopathie, l'orthodontie adulte et les frais de confort non pris en charge par la Sécurité sociale et n'ayant pas de tarif de base.

Afin d'obtenir l'actuelle CSS sans participation financière, il est nécessaire de correspondre au critère financier imposé par la loi qui est un revenu limité à 10 421 €/an pour une personne. Dans ce cas, il est possible de déposer une demande depuis le site d'Ameli.

En cas de refus, l'alternative à la CMU-C est une mutuelle pas chère choisie sur ce comparateur.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique les particularités de la mutuelle CSS anciennement appelée « la Couverture Maladie Universelle Complémentaire », détaille ses remboursements médicaux et clarifie le mode de son obtention.

Mutuelle CMU-C ou CSS : quel remboursement en dentaire (soins et implants), optique, orthodontie et autres frais selon son tableau de garanties ?

Les remboursements de la CMU C ou CSS sont limités au strict minimum et ressemblent à ceux d'une mutuelle pas chère sans implantologie dentaire, ni orthodontie adulte ou médecine douce (ostéopathie, homéopathie, etc.). Dans ce contexte, son tableau de garanties mentionne un taux maximum de 100 % applicable aux tarifs de base des actes médicaux couverts par la CPAM, dont les suivants :

• Les soins dentaires de conservation comme le détartrage et le traitement des caries
• Les appareils dentaires et l'orthodontie des enfants de moins de 16 ans
• Les consultations des médecins (généralistes, spécialistes et dentistes)
• Les actes réalisés par les auxiliaires médicaux (infirmières, kinésithérapeutes, etc.)
• Les frais d'hospitalisation.
• L'achat de semelles orthopédiques prescrites
• Les frais de podologue (uniquement pour les diabétiques), etc.

En même temps, le tableau des remboursements et des garanties de la CSS ne contient aucun forfait pour rembourser les implants dentaires l'orthodontie adulte et tout autre frais médical non reconnu par la Sécurité sociale. Par conséquent, il a un aspect proche du suivant :

* Prise en charge intégrale dans la limite du tarif de remboursement de la Sécurité sociale (TRSS)

Résumé du tableau de remboursements et de garanties de la CSS

Vu la prédominance du taux de remboursement de 100 %, la mutuelle CSS (ex CMU-C) sans participation financière laisse des restes à charge en cas de dépassements d'honoraires. Toutefois, ces derniers sont totalement interdits même au secteur 2 quand un patient bénéficie d'une aide à la mutuelle, sauf en cas de service médical particulier sciemment demandé.

Quant aux remboursements des actes hors nomenclature de l'Assurance maladie, ils sont bannis du tableau de garanties. Cela dit, si cette dernière refuse systématiquement le remboursement des implants dentaires, elle permet toujours de profiter de la prise en charge des prothèses dentaires de classe A aux frais réels conformément à la loi « 100 % Santé ». C'est aussi le cas pour les lunettes de vue et les appareils auditifs de la même catégorie.

Afin d'y voir plus clair, le tableau suivant résume ce que rembourse la CSS et ce qu'elle laisse à la charge du patient :

Récapitulatif des remboursements possibles avec la CSS (ex CMU-C)

Hormis d'assurer divers remboursements médicaux, la complémentaire santé solidaire permet d'obtenir certains avantages lors d'acheter des équipements médicaux. C'est le cas pour les audioprothèses de classe 1 qui sont accessibles selon des prix de vente limités à 800 € au lieu de 950 €. Cette initiative ne s'étend pas aux prothèses dentaires et lunettes de classe A.

Mieux encore, la CSS permet toujours d'éviter le paiement du forfait journalier en cas d'admission dans un centre hospitalier. Elle dispense aussi de s'acquitter de la participation forfaitaire après l'achat de médicaments prescrits.

Reste à savoir, la CMU Complémentaire est inadaptée pour rembourser les frais de confort dans les cliniques. La solution face à cela est de prendre une mutuelle pour l'hospitalisation seule qui reste à prix pas cher tout en prenant bien en charge les dépenses générées en cas de séjour prolongé.

CMU Complémentaire ou CSS : qui a droit à cette mutuelle gratuite, comment la demander et quel plafond de revenus respecter ?

La CMU-C convertie en complémentaire santé solidaire est destinée aux résidents réguliers en France qu'ils soient français ou étrangers en situation légale. Elle admet la gratuité totale pour les personnes aux ressources financières limitées ou une participation symbolique (moins de 1 €/jour). De plus, cette couverture médicale reste accessible à tout âge et sans distinction.

Pour postuler à la CSS, un formulaire Cerfa N°12504-09 ou Cerfa 52269-04 est à remplir.

Pour cela, les revenus du demandeur ne doivent pas dépasser les plafonds de revenus annuels imposés par la loi. Ces montants évoluent selon le nombre de personnes à assurer comme précisé ci-dessous.

Plafonds de revenus ouvrant le droit à la CSS (ex CMUC)

Quant au renouvellement de la CSS (ex CMU-C), il est possible après une reprise complète de la procédure avec remplissage du formulaire Cerfa et la preuve des revenus toujours aussi bas que l'année précédente.

En ce qui concerne les prix de la CSS avec participation financière, ils sont de :

• 96 €/an pour les personnes de moins de 29 ans
• 168 €/an entre 30 et 49 ans
• 252 €/an pour les soixantenaires
• 360 €/an pour les seniors de plus de 70 ans.

Ces tarifs sont figés depuis plusieurs années et ne suivent en aucun cas la hausse des prix subie par les mutuelles santé ordinaires.

Une fois la fin de droit à la CMU Complémentaire ou la CSS est survenue suite à l'amélioration de la situation financière, l'assuré est tenu de demander la résiliation pour pouvoir prendre une mutuelle pas chère par ses propres moyens.

CMU Complémentaire ou CSS refusée : comment agir suite au refus et quelles alternatives pour rembourser les frais de santé ?

La CSS, tout comme la CMU-C, peut être refusée à plusieurs personnes aux revenus faibles dépassant de quelques euros les plafonds fixés par la loi. Dans ce cas, il est possible de procéder à une contestation auprès de la caisse primaire de l'Assurance maladie (CPAM) via une commission de recours à l'amiable.

Cette procédure est détaillée étape par étape dans la partie « comment faire une réclamation » accessible via le compte Ameli de chaque assuré social.

En cas de refus persistant, plusieurs alternatives existent pour avoir une couverture santé pour remplacer la complémentaire santé solidaire :

• une mutuelle chômeur : Cette couverture santé pour demandeur d'emploi est plus avantageuse que la CMU-C et la CSS, dans la mesure où il est permis de choisir, pour pas cher, des garanties adaptées pour les dépenses liées aux soins coûteux et urgents.
• une formule chez mutuelle LMDE : cette compagnie propose aux étudiants des formules à partir de 4,90 €/mois. Cela est moins cher que la CSS avec participation financière.
• une mutuelle retraite basique : le comparateur propose plusieurs formules pour les plus de 64 ans à des tarifs inférieurs à 50 € ce qui est abordable.

Alors, demandez vos devis comparatifs dès maintenant sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et munissez-vous d'une formule santé fiable.

* part de fait habituellement non remboursée par la CPAM.