Prise en charge ALD : un remboursement à 100 % par la sécurité sociale complété par la mutuelle jusqu’au frais réel

prise en charge ALD à 100 %

La prise en charge d'une ALD (affection de longue durée) est à 100 % par la sécurité sociale et une bonne mutuelle pas chère permet de la renforcer par des remboursements à 200 % quand le patient se soigne au secteur 2 (possibilité de dépassements d'honoraires).

La prise en charge de la sécurité sociale concerne les maladies chroniques ou orphelines de 6 mois ou plus et citées sur la « liste ALD 30 et 31 » précisée sur le site Ameli. Si elle est insuffisante, une mutuelle santé pas chère rembourse les semelles orthopédiques, les soins et prothèses dentaires, les cures thermales, et divers actes préventifs utiles pour éviter les maladies de longue durée.

La prise en charge d’une ALD buccodentaire ou osseuse par la CPAM concerne parfois les implants dentaires et les semelles orthopédiques couverts à 100 % des tarifs de bases.

« Mutuelles-Pas-Cheres.org » explique comment bénéficier, durant l'ALD, d'un bon remboursement médical et les conditions afin d'être pris en charge à 100 % par la sécurité sociale et propose de choisir une mutuelle adaptée en cas de maladie relevant de la liste 30 et 31 des affections reconnues par le régime de base (cancer, diabète, DMLA, Alzheimer, etc.).

Prise en charge ALD à 100 % : comment en bénéficier par la sécurité sociale et quand la mutuelle intervient-elle en cas de maladie chronique ?

Bénéficier de la prise en charge à 100 % d’une ALD par la sécurité sociale est possible pour toute personne atteinte de l'une des maladies mentionnées sur la liste « ALD 30 » en terme de maladies lourdes. Ces maladies, qualifiées « exonérantes », évitent au patient de payer le ticket modérateur habituellement laissé à ses frais suite aux hospitalisations, soins dentaires, consultations, cures thermales, etc. utiles à soigner la maladie persistante.

Cette prise en charge à 100 % de l’ALD est établie par la sécurité sociale pour une durée 3, 5 ou 10 ans selon la nature de la maladie. Elle est renouvelable si l’affection est de longue durée.

D’autres ALD « hors liste » sont regroupées sous l'appellation « liste 31 et 32 » ou maladie (non-exonérantes). Dans ce cas l’avis d’un médecin conseil est requis afin de statuer sur la durée de la prise en charge.

La mutuelle santé intervient pour rembourser les frais médicaux peu ou non pris en charge par la sécurité sociale notamment pour :

  • Les soins et médicaments sans rapport direct avec l'affection de longue durée
  • Les dépassements d'honoraires des praticiens
  • Les frais de conforts (chambre particulière à l'hôpital, médecine douces), etc.

Comment procéder pour profiter de la sécurité sociale à 100% ?

La prise en charge d'une ALD par la sécurité sociale passe par 4 étapes :

  1. l'établissement d'un « protocole de soins » dûment fourni par le médecin traitant à l’aide d’un formulaire de demande de prise en charge d'une ALD « Cerfa n° 50775*02 » (ou n° 11626*03 pour maladie hors liste ALD 30)
  2. l'envoi du protocole au médecin conseil de la caisse d'assurance maladie afin de statuer sur la maladie qui doit être conforme au régime de base
  3. la réception dans 15 jours environ d'une attestation en 2 exemplaires à l’attention de l'assuré et du praticien
  4. le renouvellement de la carte vitale.

Suite à cela, le patient prévient sa mutuelle de son affection de longue durée en lui envoyant une copie de l'attestation d'ALD et de sa prise en charge à 100 % par la sécurité sociale.

Afin d’enclencher le remboursement à 100 % de la CPAM, la prise en charge doit être envoyée à tous les professionnels de santé qui doivent à leur tour remplir des ordonnances « bizones » ayant chacune d'elles :

  • une première partie réservée à la prescription des soins et médicaments
  • la deuxième partie est destinée aux médicaments et thérapies non liées à l'ALD.

Sans cette ordonnance bizone, le remboursement à 100 % est rejeté par la CPAM. Pire encore, il n’existe aucune procédure pour faire valoir ce droit en mode rétroactif.

Par ailleurs, l'assurance maladie laisse plusieurs restes à charge consécutifs aux soins sans liens directs avec l'affection de longue durée ; pour cela, une mutuelle santé efficace est nécessaire, notamment pour le remboursement d'un implant dentaire, des semelles orthopédiques, des thérapies douces, etc.

Mutuelle prise en charge d’ALD : quels frais prendre en charge en priorité avec ou sans la sécurité sociale entre hospitalisation, soin dentaire, cure, etc. ?

Une mutuelle ALD pas chère qui rembourse en priorité des frais, liés indirectement à la maladie, est un must. En effet, la prise en charge à 100 % par la sécurité sociale est acceptée pour une seule maladie du protocole de soins. Cette affection peut être exonérante pour l’hospitalisation et certains soins, alors que pour le reste des traitements (dentaires, curatifs, etc.), l'assurance maladie rembourse à 70 % ou moins.

Même le remboursement du transport sanitaire est partiel tant que son utilité dans le traitement de l'ALD n'est pas établie. D'où, l'importance de se munir d'une mutuelle santé qui rembourse les dépassements d'honoraires à des taux avantageux.

En plus, une bonne « mutuelle spéciale ALD » rembourse parfaitement bien les :

  • cures thermales : le mieux est que le forfait minimum pour l'hébergement soit de 400 € afin d'éviter de trop payer en frais de logement pendant la cure même si les soins sont pris en charge à 100 % par la sécurité sociale.
  • séances du psychologue : un plafond suffisant pour 6 séances par an est le minimum requis en cas d'affection de longue durée invalidante comme le cancer
  • nuitées en chambre individuelle : les personnes en ALD sont avantagées par des mutuelles qui prennent en charge jusqu'à 190 € la nuitée
  • frais kilométriques : un taux d'au moins 200 % est nécessaire pour couvrir les frais de déplacement des médecins, infirmiers, etc. chez un patient hospitalisé à domicile.

D'autres frais médicaux, même non remboursables et sans rapport direct avec l'ALD sont pris en charge par la mutuelle ; c'est le cas des :

  • soins dentaires : l'assurance maladie exclue souvent les frais bucco-dentaires hors nomenclature (implantologie et parodontologie). Ces derniers sont remboursés par les meilleures mutuelles à la limite de 2000 ou 2500 €/an hormis les implants dentaires remboursés à 100 % par la CPAM en cas d'agénésie des dents.
  • semelles orthopédiques : le reste partiel par la sécurité sociale même si une ALD est à 100 %, sauf en cas de diabète de type 1 ou 2. La mutuelle permet de rembourser jusqu'aux frais réels les semelles orthopédiques et il faut bien vérifier que ce point existe sur le tableau des garanties de la complémentaire santé.

Pour une mutuelle santé durant l'ALD, il faut aussi prendre en considération :

  • l'âge du malade : les contraintes subies par les seniors sont multiples ; en cas d'invalidité, les frais de confort sont laissés à la charge de l'assuré ; à moins de lui trouver une mutuelle retraite fiable et pas chère.
  • les délais d'activations des garanties et absence du questionnaire médical
  • le rapport qualité/prix : le mieux est de réaliser des devis pour choisir la mutuelle ALD la mieux adaptée.

Il est aussi intéressant de savoir que certaines compagnies vont jusqu'à verser des indemnités mensuelles suite à l'arrêt de travail prolongé (cas d'une mutuelle TNS ou jeune actif).

Combien dure une prise en charge ALD ?

La durée de la prise en charge est de 3 ans au minimum après approbation de la sécurité sociale. Elle est aussi renouvelable sans interruption tant que la maladie sévit sous réserve de ce qui suit :

  • les affections de la liste 30 sont toutes limitées à la durée du traitement requis.
  • les ALD des listes 31 et 32 sont prises en charge sur avis du médecin.

Prise en charge ALD : quels recours en cas de refus de prise en charge par la sécurité sociale ?

Certaines personnes atteintes de maladies orphelines ou hors « liste 30 » se voient refuser la prise en charge pour ALD par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, une mutuelle avec un service d'assistance en cas de litige peut être d'un grand secours afin de guider le patient et le conseiller sur les recours possibles.

Pour obtenir la prise en charge à 100 % en cas de premier rejet, suivez le comparateur des mutuelles pas chères pour :

  • envoyer une lettre de contestation du refus de la prise en charge ALD : Ce courrier comporte 3 parties principales :
    • indiquer la date d'envoi du courrier spécifiant le refus de prise en charge et les causes indiquées par la caisse primaire d'assurance maladie.
    • spécifier que le refus est injustifié, vu l'état de santé, et indiquer la maladie à traiter.
    • demander un nouvel examen du dossier maladie par la « Commission de recours amiable » de la CPAM.
  • demander l'aide d'une association spécialisée en maladies rares ou incurables : Suite au 2ème refus de la sécurité sociale, il devient utile de demander l'aide d'une association comme celle d'« Alliance Maladies Rares ».

Dans tous les cas, un refus de prise en charge d'une ALD ou de son renouvellement peut être définitif. Pour cela, il est toujours indispensable de posséder une bonne mutuelle qui rembourse les frais médicaux élevés. Alors, Faites des comparaisons sur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » et dotez-vous d'une couverture santé parmi les meilleures en cas de maladie persistante.


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cantet
etant diabetique, ma rhumatologue m'a prescrit des semelles orthopédiques sont elles remboursées dans le cadre de l'ald ?
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Administrateur de Mutuelles-pas-cheres.org
Bonjour,

Les semelles orthopédiques sont remboursés par la sécurité sociale une fois c’est prescrit par un médecin, pour votre cas, elle seront prises en charge.
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MENEL
bonjour, j'ai la CMU complémentaire et j'ai un cancer, la perruque est elle remboursée a 100%
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