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Quel animal souhaitez-vous assurer ?
Et combien :
1
2
3
Nom de votre
animal
:
Sexe de l'animal
:
Mâle
Femelle
Date de naissance de l'animal
:
jour
01
02
03
04
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mois
01
02
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04
05
06
07
08
09
10
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12
année
2024
2023
2022
2021
2020
2019
2018
2017
2016
2015
2014
Date d'effet du contrat
:
le 01/
05/2024
06/2024
07/2024
08/2024
09/2024
10/2024
11/2024
12/2024
01/2025
02/2025
03/2025
04/2025
Tatouage
:
Oui
Non
Vos coordonnées
:
Mme
Mr
(Votre Nom de famille)
(Votre Prénom)
Votre date de naissance
:
jour
01
02
03
04
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28
29
30
31
mois
01
02
03
04
05
06
07
08
09
10
11
12
année
2006
2005
2004
2003
2002
2001
2000
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1998
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