Remboursement chirurgie réparatrice : quelle prise en charge par la mutuelle et la CPAM pour les opérations esthétiques et plastiques (abdominoplastie, sleeve, etc.) ?

Le remboursement de la chirurgie réparatrice par une mutuelle peut atteindre 600% de la BRSS après la prise en charge de la sécurité sociale pour une abdominoplastie, sleeve, bypass, mastopexie, etc.

Ce taux est nécessaire, vu que la prise en charge d’une chirurgie esthétique acceptée par la CPAM est limitée à 100% d’un tarif de base très en dessous des prix réels et largement dépassé par les dépassements d’honoraires. C’est le cas pour les chirurgies du ventre, génioplasties, réductions mammaires, certaines mastopexies, opérations d’amaigrissement (bariatriques), corrections des cicatrices, etc.

Pour cette raison, il est judicieux de choisir une bonne mutuelle pas chère qui permet de minimiser les restes à charge liés aux plasties reconstructrices. Il est aussi bon de s'assurer qu'elle rembourse différentes opérations réparatrices successives (exemple : la sleeve suivie par l'abdominoplastie après la perte de poids).

Dans la suite, «Mutuelles-Pas-Cheres.org» donne plus de détails sur ces chirurgies esthétiques et les plasties réparatrices reconstructrices remboursées par la sécurité sociale et les mutuelles santé afin de permettre aux assurés de mieux s’assumer physiquement.

Remboursement chirurgie réparatrice : quand la prise en charge par la mutuelle et la sécurité sociale est-elle possible après l’opération esthétique reconstructrice ?

Les chirurgies réparatrices sont toujours prises en charge par la sécurité sociale et remboursées par les mutuelles santé après une demande d'entente préalable rédigée par le chirurgien et déposée au bureau de la caisse primaire d'assurance maladie (CPAM).

Toutefois, il est nécessaire que l'intervention reconstructrice corresponde à l'un des cas suivants :

• Une opération esthétique légitime : elle est prise en charge, vu qu’elle sert à réparer un défaut naturel à l’origine d’un handicap psychologique et social réel. Pour cela, seul le médecin conseil est habilité à approuver le remboursement après une consultation.
  Cela englobe, les sleeves, bypass, otoplasties, les augmentations ou réductions mammaires, différentes chirurgies du ventre (abdominoplastie), génioplasties, etc.
• une chirurgie réparatrice : elle est remboursée dans la majorité des cas et sert à remédier aux retombées des accidents, malformations, maladies, mutilations, pertes de poids excessives avec tablier au niveau du ventre, cicatrice profonde, etc.
  Dans ce contexte, la prise en charge de la sécurité sociale est acquise suivie par le remboursement de la mutuelle santé. Pour cette raison, subir une chirurgie réparatrice pour cicatrice au visage est un acte des plus répandu suite à un accident du travail ou de la route.

La prise en charge de la chirurgie réparatrice par la sécurité sociale est à 100 % du tarif de base. La mutuelle complète le remboursement de l'opération réparatrice par des taux compris entre 100 et 600 %. Cela concerne le remboursement de l'abdominoplastie, bypass, sleeve, réduction mammaire, etc.

Toutefois, il est à remarquer qu'une formule santé avec des remboursements inférieurs à 300 % laisse toujours des restes à charge en cas de dépassements d'honoraires de la part du chirurgien plasticien et de l'anesthésiste.

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Remboursement chirurgie réparatrice : comment avoir la prise en charge par la mutuelle et la CPAM d’une telle opération esthétique ?

Le remboursement d’une chirurgie réparatrice est possible par la Sécurité Sociale et la mutuelle dans la limite des deux cas déjà susmentionnés. Toutefois, il est nécessaire de respecter la procédure suivante :

• l'établissement d'une demande d'entente préalable entre le chirurgien et le régime de base
• la réception d'une confirmation de l'accord de la part de la CPAM dans un délai de 15 jours (si ce délai est dépassé sans aucune réponse, cela signifie une acceptation automatique de la prise en charge de la chirurgie plastique)
• subir l'intervention reconstructrice dans un établissement public, ou une clinique conventionnée
• envoyer le décompte du remboursement de la sécurité sociale à la mutuelle pour rembourser les restes à charge liés à l'opération esthétique reconstructrice.

Le dernier point est important surtout en cas de dépassements d'honoraires. Ces derniers sont fréquents dans les établissements privés et peuvent gonfler la facture de 70%. L’exemple le plus éloquent est le suivant :

Le remboursement du prix d’une mastopexie (augmentation mammaire) peut dépasser 3500 €. Ce montant englobe le tarif de base (296,36 €/implant) remboursé par la sécurité sociale et les dépassements d’honoraires à prendre en charge par la mutuelle santé. Ce genre de chirurgies réparatrices est suivi d'une convalescence longue qui contribue à l’augmentation du prix à rembourser.

Pour cela, la prise en charge d’une réduction mammaire, d’une abdominoplastie ou d’un sleeve est toujours complétée par la mutuelle grâce à des forfaits dédiés à la chambre individuelle en clinique.

Dans ce cas, il est nécessaire d’avoir une mutuelle hospitalisation avec des plafonds de remboursements suffisamment élevés pour rembourser les frais d’une chirurgie réparatrice. Pour cela, le comparateur « Mutuelles-Pas-Cheres.org » présente des formules efficaces et pas chères des partenaires de la Mutualité Française capables d’assurer la prise en charge des opérations reconstructrices.

Remboursement chirurgie réparatrice : la mutuelle et la sécurité sociale couvrent-elles aussi les consultations du chirurgien esthétique ?

Le chirurgien esthétique est généralement mal remboursé (30% au lieu de 70%) ou refusé par la mutuelle santé et la sécurité sociale. C’est notamment le cas quand :

• la visite est effectuée sans passer par le médecin traitant (non-respect du parcours de soins coordonnés)
• le chirurgien juge l'opération inutile ou seulement à but esthétique. Dans ce genre de situation, il a le droit de refuser la rédaction d'une demande d'entente préalable pour des raisons éthiques ou médicales.

Pour cette raison, il est conseillé de toujours consulter votre médecin traitant avant de vous rendre au chirurgien plasticien. C'est le seul moyen d'être bien remboursé.

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Pris en charge des chirurgies réparatrices : quelles sont les opérations esthétiques reconstructrices couramment remboursées par les mutuelles et la CPAM ?

Les actes chirurgicaux réparateurs pris en charge les plus fréquents sont :

1. La chirurgie réparatrice de la poitrine : La réduction mammaire est remboursée par les mutuelles et la sécurité sociale. Sa prise en charge nécessite de retirer au minimum 300 g par sein. En revanche, une augmentation mammaire est remboursée quand les seins sont peu développés (moins d’un bonnet A).
   La malformation congénitale de la poitrine est aussi une raison pour se faire opérer. En effet, les seins tubéreux ou de tailles inégales peuvent causer des difficultés psychologiques et socioprofessionnelles handicapantes.
   Pour une femme avec 3 grossesses et accouchements à son actif, un remboursement de la mastopexie est possible par la sécurité sociale afin de se faire remonter la poitrine et réparer les effets d’une ptose. Dans ce cas, la mutuelle prend en charge les restes à charge de la plastie des seins.
2. L'abdominoplastie ou chirurgie réparatrice abdominale : elle est réalisée après un amaigrissement rapide et important induisant à l'apparition d'un tablier abdominal (tissus cutané pendouillant) incommodant. La CPAM rembourse l'abdominoplastie après l'approbation d'un médecin conseil.
3. La sleeve, le bypass et les chirurgies réparatrices contre l'obésité : Ces opérations bariatriques permettent la perte de poids rapide. Elles donnent lieu au remboursement de l'assurance maladie et de la mutuelle dès que l'indice de la masse corporelle (IMC) est supérieur ou égal à 40.
4. La chirurgie réparatrice du visage : un enfant né avec une fente dans la lèvre (bec de lièvre) peut être opéré dès l’âge de 3 mois par un chirurgien esthétique afin d’éviter les problèmes d'élocution et les difficultés à s'alimenter. Pour cela, la chirurgie reconstructrice du visage est prise en charge par toute mutuelle famille nombreuse dans le but de soigner les enfants avant d’avoir des répercussions psychiques fâcheuses.
5. La chirurgie réparatrice pour une cicatrice : la prise en charge de la sécurité sociale concerne les lésions cicatricielles disgracieuses et flagrantes causées par des traumatismes (accidents et brûlures), d'origine thérapeutique (opération) ou causées par certains tatouages. La mutuelle rembourse les restes à charge suite aux opérations pour réparer les cicatrices dont les tarifs varient entre 250 € à 850 €/acte.
   A contrario, aucune prise en charge n'est prévue pour les réparations de cicatrices légères, non évolutives et sans incidences sur la vie ou la psychologie d'une personne.
6. La chirurgie réparatrice suite à une excision ou pour la biaplastie : plusieurs femmes (enfants adoptées d’origines étrangères) ont subi l’ablation du clitoris. Cela constitue une mutilation grave qui entrave la vie sexuelle.
   L’excision et la malformation génitale sont prises en charge par le régime de base et la mutuelle jeune choisie par la patiente.
7. La chirurgie réparatrice ultérieure au cancer : plusieurs cancéreux subissent l’ablation d’une partie de leurs corps (testicules, reins, etc.). Il est possible de se passer d’une plastie tant qu’il n’y a pas de gêne.
   Cela dit, une chirurgie reconstructrice mammaire est nécessaire pour une femme qui a perdu l'un de ses seins. L’opération est prise en charge même par une mutuelle retraite ; en effet, les personnes de plus de 50 ans sont plus susceptibles d’avoir un cancer du sein.
8. L'opération de rhinoplastie : la chirurgie du nez est remboursée par la mutuelle suite à la prise en charge de la sécurité sociale. Pour cela, il est nécessaire que la chirurgie esthétique soit effectuée dans un contexte de traumatisme nasal et une gêne respiratoire.

La chirurgie réparatrice concerne aussi la malformation congénitale des mains, pieds, hanches, etc. Dans ce cas, la prise en charge est au maximum auprès de la CAPM et la mutuelle. L’important est de consulter un chirurgien plasticien pour savoir s’il est possible d’en bénéficier. La prise d’une couverture santé fiable est nécessaire pour faire face aux frais exigés.

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Remboursement de chirurgies réparatrices multiples : quelle prise en charge par la mutuelle en cas de sleeve et d'une opération du ventre après perte de poids ?

Les meilleures mutuelles permettent de rembourser plusieurs chirurgies réparatrices successives tant qu’elles sont prises en charge par la sécurité sociale. Dans ce genre de situation, 2 points importants sont à vérifier si le patient désire subir toutes les opérations durant la même année :

1. les délais qui séparent les opérations : dans le cas d’une sleeve ou un bypass, la perte de poids peut aller jusqu’à 60 kg en 10 mois. Ce temps suffit à la formation d’un tablier ventral à éliminer. Dans cette perspective, il est important d’obtenir une mutuelle à effet immédiat pour subir la 1^ère opération dès l’adhésion.
2. les garanties utiles à rembourser les soins nécessaires avant de subir une 2^ème chirurgie : le mieux est de s'assurer que la couverture santé rembourse les actes de prévention comme les vaccins, la diététique, le sevrage tabagique, etc. De plus, un bon forfait pour la psychologie est un bonus pour garder le courage et éviter de renoncer à la suite des opérations.

Dans, le cas d’une sleeve suivie d’une abdominoplastie, il est aussi bon que la mutuelle rembourse les hospitalisations prolongées (60 jours minimum), vu le risque des admissions en urgences accrus.

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Article mis à jour le 25/09/2023 | Par Mutuelles-Pas-Cheres.org